Местная терапия острого среднего отита у детей

Острый средний отит, одно из наиболее частых инфекционно-воспалительных заболеваний детей младшего возраста, определяется как инфекционное воспаление среднего уха, обычно бактериальное, часто с болями в ухе, лихорадкой и, возможно, отореей. Практически все дети переносят отит, 80–90% – в дошкольном возрасте. Частота острого среднего отита у детей в мегаполисе составляет более 4 000 случаев на 100 000 популяции, однако, учитывая большую долю бессимптомных вариантов на фоне острых респираторных инфекций, недостаточное оснащение педиатров отоскопами, регистрацию острого среднего отита практически только лор-врачами, частота острого среднего отита может оказаться существенно выше.

Введение

Острый средний отит (ОСО), одно из наиболее частых инфекционно-воспалительных заболеваний детей младшего возраста, определяется как инфекционное воспаление среднего уха, обычно бактериальное, часто с болями в ухе, лихорадкой и, возможно, отореей, длительностью не более 3 нед., после чего отит трактуется как подострый (3 нед. – 3 мес.) и хронический (более 3 мес.). До внедрения антибиотиков ОСО как причина смерти детей стоял на втором месте после менингита. Внедрение антибиотиков в широкую практику быстро и существенно снизило число гнойных осложнений ОСО. Среди всех заболеваний младшей возрастной группы, по поводу которых назначались антибиотики, отит оказался на 3-м месте. В 80-х гг. прошлого века ситуация изменилась. Возникло твердое убеждение, что дети старше 2-го года жизни при неосложненном течении ОСО нуждаются только в консервативном лечении, тем более что со временем антимикробные препараты первой линии перестали оказывать выраженный положительный эффект как из-за небактериальной природы многих случаев ОСО, так и за счет устойчивости флоры к часто используемым антибиотикам.

Хотя граница между симптоматическим лечением и антибиотикотерапией может оказаться размытой или очень быстро смещаться в сторону системных противомикробных препаратов, это решение часто должен принимать педиатр поликлиники, при необходимости – с быстрым обращением к межпрофессиональной команде.

Эпидемиология

Распространенность отита, по мнению ряда авторов, нарастает. ОСО может развиться в любом возрасте, но чаще всего в первые два года жизни. Практически все дети переносят отит, 80–90% – в дошкольном возрасте. В неблагоприятных социально-экономических условиях до 40% детей переносят отит повторно: до 6 раз в первые 7 лет жизни. Если в Европе заболеваемость отитом составляет 3,6%, то в Африке – 43,4% . Частота отита выше у мальчиков, хотя это не общепризнано. Сезонная распространенность ОСО полностью соответствует сезонному распространению острой респираторной инфекции (ОРИ). В Москве отит у детей регистрируется с частотой 4 132,1– 4 201,8 : 100 000 популяции, значительно чаще, чем в более старших возрастных группах.

Этиопатогенетические факторы

Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются Str. Pneumoniae (частота возбудителя обратно пропорциональна доле вакцинированных от пневмококка), нетипируемые штаммы Haem. influenzae и Moraxella catarrhalis. Реже из среднего уха выделяют стрептококки группы А, Staph. aureus и грамотрицательные возбудители. Два последних вида возбудителей типичны для госпитализированных новорожденных и детей раннего и младшего возраста. У детей этих возрастных групп, обследованных амбулаторно, т. е. при сравнительно нетяжелых вариантах ОСО, спектр патогенной флоры не отличается от флоры детей старшего возраста.

В последние годы нарастает частота ОСО, вызванного грамотрицательной флорой . Среди некультивируемых бактерий наиболее значима Alloiococcus otitidis. В экссудате среднего уха обнаруживают вирусы, чаще всего – риновирус и респираторно синцитиальный. Обычно вирусы обнаруживают в сочетании с бактериями. Значимый бактериальный компонент возбудителей, частое сочетание вирусов и бактерий служат основанием для выбора препарата, который бы оказывал, наряду с обезболивающим эффектом, противовоспалительный и противомикробный.

В отдельных случаях возбудителями ОСО являются грибки. ОСО чаще развивается при аллергии, нарушениях глотания, рефлюксе, искусственном вскармливании (особенно в социально неблагополучных семьях и в развивающихся странах), изолированных коллективах, длительном лежачем положении ребенка, гипотрофии, врожденных и приобретенных дефицитах иммунитета. Конкордантность по ОСО выше у однояйцевых близнецов, чем у разнояйцевых. Чем раньше возникает первый эпизод ОСО, тем выше вероятность рецидивирования. Если ОСО возник у ребенка 1 мес. жизни, вероятность его рецидивирования составляет 30% против 10% в контрольной группе.

Рецидивирование возникает вне зависимости от атмосферы табачного дыма, числа сиблингов, ОСО у сиблингов, грудного вскармливания, пребывания в дошкольном учреждении или использования соски.

Клиническая картина ОСО зависит от возраста пациента, пре- и коморбидных состояний. У детей раннего возраста отит может маскироваться беспокойством, отказом от еды, плохим сном, рвотой, поносом. Маленькие дети хватаются за ушко, теребят его. Часто регистрируются ринорея, кашель, лихорадка. Состояние отягощается снижением слуха (при одностороннем отите и у детей раннего возраста клинически не манифестно), больюв ухе, простреливающей при глотании. У детей старшего возраста единственным симптомом может быть ощущение дискомфорта, тяжести в ухе, заполненности его. При отоскопии характерно помутнение, покраснение, выбухание барабанной перепонки, снижение ее подвижности (последнее – по результатам пробы с инсуфлятором в сомнительных случаях). Выраженность боли, оцененная объективно, соответствует отоскопическим изменениям, что очень важно для педиатра и врача общей практики.

Около 30% рецидивирующих экссудативных отитов носят аллергический характер, но болевой синдром при этом минимален. Одним из самых серьезных осложнений ОСО является мастоидит. Он проявляется припуханием, гиперемией и резкой болезненностью кости позади ушной раковины, оттопыриванием ушной раковины, высокой лихорадкой, нередко – экссудатом в слуховом канале.

Группа риска. Дети с первым эпизодом отита в первый год жизни; недоношенные, мальчики, генетическая предрасположенность, аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, иммунодефицит, аномалии челюстно-лицевой области, синдромы Дауна, DiGeorge, велокардиофациальный, CHARGE, анамалада Пьер – Робена, гипертрофия аденоидов, низкий социально-экономический статус, пассивное курение, закрытые коллективы, посещение детских яслей и садов, искусственное вскармливание, соска-пустышка после 1 года.

Лечение

Цели лечения – снять боль местными или системными анальгетиками. Совместно с лор-специалистом решить вопрос о необходимости антибиотикотерапии.

Избегать непоказанного лечения антибиотиками. Предупредить осложнения (перфорация барабанной перепонки, острый мастоидит, менингит). Консультация и лечение лор-врача необходимы при тяжелом болевом синдроме, двустороннем отите, отите с выпотом, неуспехе терапии, оторее, наличии кохлеарного имплантата, подозрении на мастоидит, необходимости хирургического вмешательства, а также повторном отите у ребенка с первым эпизодом до 6-го мес. жизни, 3 и более эпизодах ОСО на протяжении полугода, 4 эпизодах за прошедший год плюс 1 эпизод в ближайшие 6 мес., ОСО у детей группы риска.

В большинстве случаев ОСО разрешается благополучно и без антибиотиков. Антибиотики показаны при лихорадке более 39 ºC, умеренной и тяжелой оталгии, если ребенок первых 6 мес. жизни, при двухстороннем отите, оторее, иммунодефиците, если на фоне симптоматического лечения в ближайшие 48–72 ч нет улучшения или даже фиксируется ухудшение.

В подавляющем большинстве случаев можно ограничиться симптоматической терапией в виде анальгетиков, контроля температуры, капель в ухо. В качестве местного эффективного препарата, оказывающего обезболивающий и противовоспалительный эффект, достаточно давно применяются комбинированные капли на основе анальгетика лидокаин и нестероидного противовоспалительного препарата феназон (производное пиразолона, нестероидного противовоспалительного средства). Местные анестетики блокируют передачу импульса боли от рецептора в центральную нервную систему, угнетая вольтаж-зависимые натриевые каналы. Для этого препарат должен преодолеть липидный двуслой клеточной стенки, проникнуть в аксоплазму и блокировать канал внутриклеточно.

Длительность и интенсивность блокады достигаются объемом и концентрацией используемых препаратов. При закапывании комбинированных капель в ближайшие 5–10 мин. достигается выраженный положительный эффект: боль стихает, что определяется непосредственным попаданием препаратов на воспаленную барабанную перепонку. В эксперименте доказано, что местная анестезия при совместном применении лидокаина и феназона более выражена и длится дольше, чем только при использовании лидокаина. Феназон усиливает действие лидокаина, вероятнее всего, повышая его биоактивность. Можно предположить, что феназон, блокируя провоспалительные компоненты арахидонового каскада, снимает отек, облегчает тем самым проникновение лидокаина в ткани.

Наряду с лидокаином и феназолом, в состав капель входят тиосульфат натрия, спирт и глицерол. Тиосульфат натрия оказывает некоторое противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, в кислой среде воспаления распадается с образованием серы и сернистого ангидрида, оказывающих противомикробное действие.

Спирт является универсальным дезинфектором, действующим как противомикробно, так и противовирусно. Глицерол препятствует вытеканию раствора, оказывает дерматопротекторное и смягчающее действие. Таким образом, комплекс соединений, входящих в состав препарата, оказывает обезболивающее, противовоспалительное и противомикробное действие. При назначении препарата очень быстро снимается боль, улучшается самочувствие ребенка.

Прогноз. При симптоматическом лечении (анальгетики, анапиретики, комбинированные капли) у 60% в ближайшие 24 ч регистрируется благоприятная динамика, у 80% – в ближайшие 3 сут. Осложнения ОСО – снижение слуха, менингит, мастоидит, реже – внутричерепные осложнения.

Профилактика: предупреждение ОРИ, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, избегание пребывания в атмосфере табачного дыма, сохранение грудного вскармливания.

Заключение

ОСО – частое заболевание детей, особенно младшего возраста, нередко сопутствующее ОРИ и не всегда своевременно диагностируемое. Применение антибиотиков должно проводиться по специальным показаниям. При неосложненном течении ОСО показана симптоматическая терапия с применением комбинированных капель.

Источник: Местная терапия острого среднего отита у детей.

Делягин В.М.

Медицинский Совет. 2023;(1):34-38.

21.03.2023