Трудности диагностики болезни Лайма у детей. Клинический случай

В статье приводится наблюдение клинического случая развития болезни Лайма у ребенка, характеризовавшейся поражением центральной нервной системы в виде серозного менингита. Обращает на себя внимание отсутствие верифицированного факта присасывания клеща, нетипичное течение заболевания с первоначальным поражением центральной нервной системы и последующим формированием характерной кольцевидной эритемы. Отсроченное формирование кардинального симптома болезни Лайма в виде кольцевидной эритемы в приведенном клиническом наблюдении серьезно затрудняет своевременную диагностику и делает ее фактически невозможной при отсутствии настороженности врача и наличия специфических высокоселективных методов этиотропной диагностики. Кроме того, в статье также продемонстрированы сложности дифференциальной диагностики на коморбидном фоне.

Введение

Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма, БЛ) – природно-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, вариабельностью форм инфекционного процесса, а также различными прогнозами и последствиями перенесенной инфекции. Возбудителем заболевания являются боррелии, относящиеся к комплексу B. burgdoferi sensu lato.

В настоящее время к указанному комплексу относится около 20 геновидов, из которых наиболее патогенными для человека являются B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. Afzelii и B. miyamatoi. Переносчиками заболевания являются клещи рода Ixodes. В евроазиатском регионе наиболее распространены два вида иксодовых клещей – таежный (I. persulcatus) и лесной (I. ricinus). На Американском континенте чаще встречаются I. dammini, I. scapularis и I. pacificus.

Зараженность клещей боррелиями, по разным данным, может колебаться от 5-10% до 90% в эндемичных регионах. Учитывая особенности передачи и природно-очаговый характер инфекции, БЛ в РФ наиболее актуальна для регионов Сибири и Дальнего Востока. Так, к примеру, в доковидные времена заболеваемость БЛ в Новосибирской области и Забайкальском крае составляла 6,6 и 7,4 на 100 тысяч населения соответственно. Указанные показатели фактически в два раза превышают общероссийские.

Полиморфизм клинических проявлений БЛ серьезно осложняет ее раннюю диагностику, особенно в отсутствие типичных проявлений болезни в виде кольцевидной мигрирующей эритемы при безэритемных формах. Кроме того, такой кардинальный признак заболевания в некоторых случаях может появляться отсроченно, уже при развернутой картине патологического процесса. Неврологические проявления БЛ у детей, как правило, характеризуются развитием поражения центральной нервной системы (ЦНС), в отличие от взрослых, для которых характерно вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы. Несмотря на серозный характер воспаления, при нейроборрелиозе требуется антибактериальная терапия, а верификация диагноза, особенно в отсутствие кольцевидной эритемы, практически невозможна без высокоспециализированных методов диагностики и настороженности со стороны врача. Указанные факторы приводят к гиподиагностике и позднему назначению специфической терапии, что влечет за собой рост числа осложнений и формирование хронических форм заболевания.

Клинический случай

Пациент Д., 5 лет. Анамнез заболевания. Заболел остро 18 октября 2021 г. с повышением температуры тела до 37,5 °C, проявлениями интоксикационного синдрома в виде слабости, сонливости, снижения аппетита. Жалобы сохранялись до 20 октября, в динамике к ним добавилась головная боль. Осмотрен педиатром амбулаторного звена, назначен инозин пранобекс. 21 октября температура тела поднялась до 37,8 °C, жалобы сохранялись, однократно была рвота, возникло затруднение ориентации в пространстве. Повторно осмотрен педиатром и направлен на госпитализацию.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с больным родители отрицают. Пределы Новосибирской области не покидали, проживают за городом. Жидкого стула за последние три недели не наблюдалось. Начиная с 24 сентября практически ежедневные прогулки по лесистой местности в районе проживания, однако присасывание клеща отрицают, наползание отрицают. Сырое молоко в пищу не употребляют. От клещевого энцефалита пациент не привит.

Анамнез жизни. Диспансерные наблюдения отсутствуют, соматической патологии нет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, от остальных прививок отказались по личным убеждениям. Перенесенные инфекционные заболевания – острые респираторные инфекции не часто, 2-3 раза в год, ветряная оспа, COVID-19 в августе 2021 г. в виде неосложненной инфекции верхних дыхательных путей. В сентябре 2021 г. типичный инфекционный мононуклеоз: антитела IgM к капсидному белку вируса Эпштейна – Барр (VCA) обнаружены. Травмы, операции, туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания родители отрицают. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственных и семейных патологий не наблюдается.

Состояние при поступлении – средней степени тяжести. Сознание ясное, активность снижена. На вопросы отвечает, в контакт вступает. Кожные покровы чистые, нарушений микроциркуляции и сыпи нет, тургор и влажность достаточные. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей, суставы не изменены. Зев ярко гиперемирован, гипертрофия миндалин 1-2 степени, налетов нет. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется. Перкуторно – ясный легочный звук над всей поверхностью легких, границы сердца не расширены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет, диурез адекватен. Менингеальные симптомы сомнительны, ригидность затылочных мышц сомнительная, симптомы Кернига, Брудзинского – отрицательные. Очаговой симптоматики нет. Чувствительная сфера – без существенных патологических изменений.

Учитывая данные анамнеза, клиническую картину заболевания с предварительным диагнозом «A87.9. Вирусный менингит неуточненный, средней степени тяжести. Реконвалесцент инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ)», пациент 21 октября госпитализирован в профильное отделение ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 3». С учетом необходимости исключения ВЭБ-ассоциированных состояний, в том числе энцефалита, а также не совсем явной клинической картины заболевания, проведение люмбальной пункции было отложено до результатов нейровизуализации. Параклинические параметры не носили специфических изменений.

22 октября проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга и сопутствующих структур, не выявившая существенных патологических изменений. Клинически определялось нарастание менингеальной симптоматики в виде формирования ригидности затылочных мышц до 2 см, положительных симптомов Кернига и Брудзинского. Пациент пропунктирован, цитоз ликвора – 336 клеток, лимфоцитарный, что верифицировало течение серозного менингита неуточненной этиологии. Учитывая неясность этиологического агента, возможную ассоциацию патологического процесса с ВЭБ-инфекцией, до результатов этиологической диагностики назначен ацикловир. В связи с эпидемиологическим анамнезом, не исключающим возможность наползания и/или присасывания клеща, пациент обследован на возбудители клещевых инфекций серологическими методами диагностики.

Серологический профиль антител к ВЭБ-инфекции выявил маркеры формирующего иммунного ответа к соответствующему вирусу. В частности, обнаружены VCA IgG при отсутствии VCA IgM и формирующиеся антитела к ядерному антигену ВЭБ (EBNА). Антитела к вирусу клещевого энцефалита обнаружены не были. Выявлены ранние серологические маркеры боррелиозной инфекции – IgM к боррелиям при отрицательном результате IgG. Обнаружение специфических серологических маркеров позволило верифицировать диагноз БЛ с поражением ЦНС в виде серозного менингита, что повлекло за собой назначение этиотропной терапии цефалоспоринами третьего поколения.

К 03 ноября у пациента отмечалось развитие кольцевидной эритемы в области левой голени. Наличие воспалительных изменений в ликворе, зафиксированных ранее, потребовало проведения контрольной люмбальной пункции 08 ноября: цитоз ликвора составил 82 клетки. Проведено исследование ликвора на наличие ДНК боррелий методом ПЦР, выявившее их ДНК, что подтвердило боррелиозную этиологию поражения ЦНС.

Указанные факты в сочетании с клинической и параклинической картиной заболевания позволили верифицировать заключительный клинический диагноз: «A69.2. Болезнь Лайма (по результатам ИФА крови на антитела к боррелиям от 27 октября 2021 г. IgM обнаружены, ПЦР ликвора на ДНК боррелий от 08.11.2021 – ДНК обнаружена): серозный менингит, кольцевидная эритема средней степени тяжести».

На фоне проводимой терапии отмечалась постепенная положительная клиническая и параклиническая динамика: проявления кольцевидной эритемы разрешились к 16 ноября, в контрольной люмбальной пункции от 23 ноября цитоз составил 10 клеток, что свидетельствует о купировании воспалительных изменений, контрольный результат ПЦР-исследования ликвора на ДНК боррелий выявил отсутствие генома возбудителя. 24 октября пациент Д. выписан в удовлетворительном состоянии с выздоровлением для дальнейшего наблюдения на амбулаторном этапе.

 Заключение

БЛ отличается полиморфизмом клинических проявлений и в некоторых случаях развитием нетипичного течения заболевания. Указанные факты необходимо учитывать в рутинной клинической практике для раннего и эффективного выявления иксодового клещевого боррелиоза и своевременного назначения эффективной терапии.

Источник:  Трудности диагностики болезни Лайма у детей. Клинический случай

Карпович Г. С., Марамыгин Д. С., Серова Ю. С., Краснова Е. И., Куимова И. В.

Лечащий Врач. 2022; 11 (25): 66-70.

DOI: 10.51793/OS.2022.25.11.011

Метки: клинический случай

18.04.2023