Изучение нервно-психического развития детей с перинатальным поражением цнс средней степени тяжести
В этиологии инфекционных процессов возросла роль условно- патогенной микрофлоры, особенно грамотрицательных бактерий, облигатно анаэробных бактерий, что объясняется, по-видимому, широким применением антибактериальных препаратов, которые подавляют аэробную флору.
Наиболее часто в последние годы стали регистрироваться такие этиологически значимые возбудители, как E. Coli, Klebsiella pneumonade, Proteus mirabilis. На фоне нарушенного иммунного статуса при применении антибиотиков, данные микроорганизмы способны проникать к плоду и вызывать развитие инфекционно-воспалительного процесса.
Ввиду особенностей иммунной системы плода, не способной в полной мере противостоять данной инфекции, у него создаются предпосылки для развития инфекционного стресса, проявляющегося в периоде новорожденности сепсисом, пневмонией, менингитом. По данным многих исследователей к частым бактериальным возбудителям относятся стафилококки, представленные, в основном, тремя видами: S. aureus, S. Epidermidis, S.warnerii. причем в последние годы возросла значимость S. Epidermidis.
Отмечено, сохраняется довольно высокая чувствительность микробных агентов к представителям антибиотиков различных классов: макролидам, цефалоспоринам последних поколений, левомицетину. В последнее десятилетие отмечается рост удельного веса стрептококков.
При инфицировании стрептококками у плода чаще всего развивается внутриутробная пневмония, менингит.
Целью данной работы явилось изучение нервно-психического развития детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести.
Материалы и методы исследования.
Под наблюдением находились 60 новорожденный от 0 до 1 года. Из них основная группа 40 и контрольная группа 20 детей (здоровые новорожденные). Неврологическое обследование проводилось в отделение патологии речи в г. Андижане детской клинической городской больнице. Возраст детей при первичном обследовании составил от 0 – до одного года, распределение по возрастным группам обследованных детей составлял от 0 – до 3 месяце, от 3 месяце до 6 мес. от 6-ти мес., до года (37,81% и 26,83%, соответственно). Средний возраст первичного обследования был сопоставим во всех трех группах.
По показаниям проводились нейросонография (Aloca SSD-3500 SV) головного мозга. Материал обработан непараметрическим способом – точный метод Фишера (ТМФ) с угловым преобразованием (φ) для относительных величин на программе MicrosoftExcel (2003).
Результаты исследования и их обсуждение.
Наблюдаемые дети были разделены на клинические группы в соответствии со степенью тяжести поражения ЦНС и степенью нарушения периода ранней постнатальной адаптации. В I группу вошло 26 детей (43,33% от общего числа обследованных), родившихся в срок или с минимальной степенью недоношенности (37 нед.), период новорожденности которых протекал относительно благополучно. Состояние при рождении и в периоде ранней постнатальной адаптации было расценено как удовлетворительное, что позволило всех их выписать из родильного дома на 5-8 сутки жизни домой. При катамнестическом наблюдении за данной группой детей уже в течение первых 2-х месяцев жизни, в результате клинического осмотра и ультразвукового исследования головного мозга, у них были выявлены стойкие отклонения в неврологическом статусе.
II группу составили 18 детей (30,0% от общего количества) с гестационным возрастом от 29 до 41 недели. Данные анамнеза, клинического наблюдения и результатов инструментального обследования в периоде новорожденного свидетельствовали о перенесенном перинатальном поражении ЦНС средней степени тяжести. Период ранней постнатальной адаптации был осложнен за счет соматической патологии и неврологической симптоматики, что потребовало проведения реанимационных мероприятий и интенсивной посиндромной терапии большинству детей — 22 (84,61%) и перевода из родильного дома в отделение реанимации и, в дальнейшем, патологию новорожденных.
Данное исследование показало, что динамика анализ комплексного клинического обследования 40 детей в возрасте от 0 до одного года показали, что только 10 из них (12,2%) были признаны здоровыми и не имели нарушений ни в неврологическом, ни в психическом статусе. У подавляющего же большинства обследованных детей (87,2%) были выявлены отклонения, как в неврологическом, так и психическом статусе, причем, как правило, они носили сочетанный характер.
Анализ результатов проведенного исследования позволил выявить зависимость между степенью тяжести перенесенной перинатальной церебральной патологии и исходами нервно-психического развития.
Первичное обследование включало проведение клинического неврологического осмотра. Все неврологические синдромы, выявленные на первом году жизни, мы рассматривали как исходы перинатального поражения ЦНС.
Анализ полученных результатов обследования показал, что в спектр выявленных синдромов был достаточно разнообразен. Частота выявленных синдромов у детей, перенесших среднюю степень поражения ЦНС в перинатальном периоде, была различной.
В качестве исходов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести наиболее часто встречался синдром двигательных нарушений, проявляющийся нарушениями мышечного тонуса, причем частота встречаемости данных нарушений была сопоставимой между I и II группами.
Особое внимание следует обратить, что у 2-х детей III группы, несмотря на среднюю степени тяжести перинатального поражения ЦНС, были выявлены тяжелые двигательные нарушения, свидетельствующие об исходе перинатального поражения ЦНС в детский церебральный паралич — гемиплегическую форму.
Достоверно чаще (р<0,01) у детей III группы (в 38,46% случаев) по сравнению с I и II, отмечалась рассеянная очаговая микросимптоматика в виде асимметрии носогубных складок, девиации языка, сходящегося косоглазия, недостаточной конвергенции взора.
В неврологическом статусе детей с перинатальным поражением средней степени тяжести (III группа) с высокой степенью достоверности (р<0,0001) преобладал синдром угнетения ЦНС, который сохранялся в течение длительного времени от 7 до 21 суток жизни, что клинически проявлялось угнетением безусловно-рефлекторной деятельности, и в первую очередь рефлексов спинального автоматизма, длительным отсутствием сосательного рефлекса, требовавшегодлительного зондового питания, значительным снижением спонтанной двигательной активности. На фоне синдрома угнетения у 2 детей (7,69%) были отмечены неонатальные судороги, которые носили генерализованный характер. Частота судорожного синдрома была сопоставима с частотой при перинатальном поражении ЦНС средней степени и осложненным течением периода ранней постнатальной адаптации.
Среди двигательных нарушений у наблюдаемых детей преобладали синдромы нарушения мышечного тонуса. Причем у большинства детей с легким поражением ЦНС преобладали нарушения в виде гипертонуса, в то время как у новорожденных с поражением ЦНС средней степени тяжести чаще отмечался синдром мышечной гипотонии.
При дальнейшем наблюдении, у 2 детей (7,14%) II группы и 5 (19,23%) — III группы был выявлен гипертензивный синдром. Очаговая симптоматика в виде сходящегося косоглазия, псевдобульбарных расстройств была выявлена только у детей с поражением ЦНС средней степени тяжести — у 2 (7,69%).
Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных свидетельствует о ведущей роли комплексного воздействия различных факторов риска, действующих на всех этапах развития — анте-, интра- и постнатального.
Анализ исходов перинатального поражения ЦНС показал, что даже при легкой степени поражения головного мозга у данного контингента детей в дальнейшем имеются отклонения в неврологическом статусе.
Однако, в силу своей «легкости» данным нарушениям уделяется, как правило, недостаточно внимания, как со стороны врачей, так и родителей, и со временем эти нарушения под влиянием различных факторов приобретают прогредиентный характер течения, хотя эта группа детей доступна эффективной реабилитации в большей степени, чем более грубые формы патологии.
Достижения неонатальной медицины, стремительно развивающейся последнее десятилетие в нашей стране (а за рубежом — с 1970-х годов), привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В связи с этим на сегодняшний день заметно увеличение числа недоношенных детей, поступающих для наблюдения в детскую поликлинику по месту жительства.
Условия для их реабилитации в позднем восстановительном периоде находятся в процессе развития. Необходимо отметить, что реабилитационные технологии, которые использовались для доношенных детей с неврологической патологией, не подходят детям, родившимся с низкой и экстремально низкой массой тела.
Недоношенные дети составляют одну из основных групп риска поражения центральной нервной системы (ЦНС) и связанного с этим дальнейшего нарушения неврологического развития. Кроме этого, особенностью этой категории пациентов является сочетание неврологической патологии с такими заболеваниями, как бронхолегочная дисплазия, нарушения функций зрительного, слухового анализаторов, остеопении, анемии, нейтропении, врожденных инфекций и др., что требует мульти-дисциплинарного подхода к восстановлению этих детей. Другой особенностью является длительная реабилитация данной категории детей не менее трех лет после рождения.
Нуритдинова Г. Т., Алимова Г. М., Махмудова Б. Ш., Сидиков Р.
Re-health journal. 2023. №1-2 (17).
26.06.2023