Клинический случай почечной глюкозурии у ребенка
Статья демонстрирует клинический случай изолированной почечной глюкозурии у ребенка. Диагноз был выставлен после многолетнего амбулаторного наблюдения, стационарного обследования и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, проявляющимися глюкозурией.
Общий анализ мочи является одним из рутинных методов исследования. В процессе диагностического поиска его назначают практически все врачи, вне зависимости от специализации. Поэтому расшифровывать полученные в результате исследования мочи данные должны уметь все специалисты. Мочевой синдром включает массу различных симптомов, но в данной статье подробно осветить такой симптом, как глюкозурия. Повышение экскреции глюкозы с мочой может иметь массу причин: эндокринные заболевания, патология почек, прием лекарственных препаратов. Несомненно, при обнаружении глюкозурии ребенок должен быть осмотрен как минимум двумя специалистами — эндокринологом и нефрологом. Изолированная почечная глюкозурия представляет собой ту клиническую форму, которая подтверждается после исключения всех эндокринных и прочих ренальных причин. Представленный клинический случай почечной глюкозурии у ребенка демонстрирует возможности проведения дифференциальной диагностики при постановке диагноза.
Клинический случай
Пациентка В., 10 лет, поступила в урологическое отделение ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой» с жалобами на изменения в анализах мочи в виде глюкозурии, кристаллурии.
Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от второй беременности, вторых срочных родов на 38-й неделе с однократным обвитием пуповины вокруг шеи, ранним излитием околоплодных вод. Масса тела при рождении — 3650 г, длина — 51 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. Беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита.
На грудном вскармливании находилась до года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Прививки по национальному календарю. Аллергологический анамнез спокоен. Из перенесенных заболеваний: ОРИ верхних дыхательных путей, ветряная оспа. Гемотрансфузий не было. Бабушка по линии матери страдает сахарным диабетом ΙΙ типа.
Из анамнеза заболевания: на учете у нефролога состоит с 2015 года, в анализах мочи за период с 2015 по 2019 год были изменения, в основном в виде микропротеинурии, микрогематурии, кристаллурии (оксалаты, аморфные фосфаты, трипельфосфаты), однократно — микролейкоцитурия и глюкозурия. При ультразвуковом исследовании почек и мочевого пузыря патологических изменений не выявлялось. Девочка ежеквартально осматривалась нефрологом и получала рекомендации по диете и нефропротективной терапии, регулярно принимала растительные нефропрепараты, препараты магния и витамина В6, витамины А, Е, С, при появлении лейкоцитов в моче назначались уросептики. Полиурии, полидипсии у пациентки не было, с 2019 года появилась жалоба на ночное недержание мочи (энурез), участилось появление в моче глюкозурии. Консультирована эндокринологом; эндокринная патология, в том числе сахарный диабет, исключена. Для уточнения диагноза рекомендовано стационарное обследование в отделении урологии «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой».
Поступила в отделение в марте 2020 года. Состояние расценивалось как удовлетворительное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Подкожно-жировой слой развит равномерно, отеков нет. Периферические лимфатические узлы 0,5–1 см, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Опорно-двигательный аппарат без особенностей. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Пальпация почек и мочевого пузыря без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул оформленный, регулярный.
В общем анализе крови патологических отклонений не обнаружено. В разовых анализах мочи глюкозурия не выявлялась. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание незначительная гиперкальциемия и нормальный уровень глюкозы.
В суточном анализе мочи на белок таковой не обнаружен. Суточная моча на соли — оксалаты 90,0 мкмоль/с, мочевая кислота 0,86 ммоль/л, кальций 1,25 ммоль/с, фосфор 6,28 ммоль/с. Значения находятся в пределах возрастной нормы, усиления экскреции оксалатов, мочевой кислоты, кальция и фосфора у пациентки не отмечалось.
При исследовании динамики суточного анализа мочи на глюкозурию были выявлены изменения. При проведении обследования в двух суточных анализах мочи выявлена глюкозурия.
По данным УЗИ почек и мочевого пузыря, чашечно-лоханочный комплекс справа расширен: во время перистальтики лоханка до и после микции 0,8 см, расположена экстраренально. Мочевой пузырь с ровными контурами, объем 180 мл, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Остаточной мочи 7 мл.
УЗДГ: При ЦДК кровоток в почках в полном объеме. Индексы периферического сосудистого сопротивления в норме: справа RI — 0,68, слева RI — 0,68.
В/в урография — без видимых изменений.
При проведении микционной цистографии данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлено.
Дифференциальная диагностика глюкозурии сложна, так как она может быть проявлением не только сахарного диабета, но и целого ряда других эндокринных патологий: тиреотоксикоза, гиперкортицизма, а также появляться на фоне приема ряда гормональных препаратов (тироксина, преднизолона). Поэтому в данном случае логичным было направление ребенка на консультацию к эндокринологу для исключения гормональных причин глюкозурии.
При заболеваниях почек причиной появления глюкозы в моче могут быть первичные и вторичные нарушения реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе почечных канальцев. Следовательно, в процессе диагностического поиска необходимо было исключить наличие у пациентки тубулопатий — синдрома Фанкони и почечной глюкозурии как первичных, генетически детерминированных причин нарушения реабсорбции глюкозы, а также большого количества вторичных, органических заболеваний почек, при которых глюкозурия является маркером нарушения функции почек (острое повреждение почек, хроническая болезнь почек).
Проведенное в стационаре обследование подтвердило отсутствие у пациентки других канальцевых нарушений (гипокальциемии, гипофосфатемии, гиперкальциурии, гиперфосфатурии, развития метаболического ацидоза, рахитоподобного синдрома и задержки физического развития при объективном исследовании) и позволило исключить синдром Фанкони. Признаков органического поражения почек при обследовании также не было выявлено, поэтому по совокупности жалоб, анамнеза, объективного осмотра и параклинических данных был установлен диагноз: «Почечная глюкозурия. Функция почек сохранена».
Согласно существующей классификации почечная (ренальная) глюкозурия делится на два типа: тип А — изолированная форма глюкозурии; тип В — глюкозурия, ассоциированная с глюкозо-галактозной мальабсорбцией и проявляющаяся осмотической диареей и дегидратацией.
Поскольку у пациентки отсутствовали симптомы мальабсорбции, можно предположить наличие у нее изолированной почечной глюкозурии, тип А.
Ребенок был выписан под наблюдение участкового врача и нефролога по месту жительства с рекомендациями. Рекомендовано отслеживать уровень глюкозы в крови и моче, а в случае возникновения гипогликемии и усиления экскреции глюкозы с мочой увеличить содержание углеводов в рационе питания.
Заключение
Данный клинический случай протекал в виде бессимптомной изолированной глюкозурии. Постановка диагноза сложна из-за редкой встречаемости данного заболевания и довольно высокой частоты выявления глюкозурии, связанной с другими заболеваниями. 100 %-ная верификация диагноза возможна при проведении идентификации различных канальцевых генетических дефектов, но при этом заболевании не является обязательной, поскольку специального лечения не требуется. Однако практикующему врачу-педиатру необходимо учитывать почечную глюкозурию в проведении дифференциального диагноза при выявлении повышенного уровня глюкозы в моче.
Источник: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЧЕЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ У РЕБЕНКА
Сагитова Г. Р., Давыдова О. В., Антонова А. А., Торишнева Ж. Э., Рабеева А. Г.
Главврач Юга России. 2023. №2 (88).
30.06.2023