Клинический случай тяжелой сальмонеллезной инфекции, осложненной острым повреждением почек у ребёнка 8 лет

Описано клиническое наблюдение сальмонеллезной инфекции (высев Salmonella еnteritidis) у ребенка 8 лет, протекавшей по инвазивному типу диарей в виде гастроэнтероколита с выраженным токсикозом и эксикозом II степени. В динамике данная инфекция осложнилась острым повреждением почек.

Введение

Сальмонеллез сохраняет свою актуальность, несмотря на снижение заболеваемости в последние годы, лидируя среди бактериальных возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) и занимая третье место в очагах групповой заболеваемости (после ОКИ вирусной этиологии). Преобладают сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы Д (76,8%).

При ОКИ у детей возможно развитие тяжелых форм и неблагоприятного течения. Среди вероятных причин развития летальных исходов у детей младшего возраста на фоне ОКИ были названы следующие: аспирационный синдром, сочетание с респираторной патологией, осложнения в виде острого повреждения почек в составе гемолитико-уремического синдрома или изолированно, тяжелая фоновая соматическая патология.

Бактериальные инвазивные возбудители ОКИ (сальмонеллы, шигеллы и др.) вызывают местное и системное воспаление в эпителии кишечника из-за действия токсинов и изменения цитокинового баланса. Эндотоксины возбудителей и дегидратация играют существенную роль в развитии осложнений ОКИ. Поражение почек при инфекциях происходит в результате действия циркулирующего патогена и его токсинов, возможно развитие иммунного воспаления в клубочках, эпителии канальцев или интерстиции, появление в паренхиме почек таких же характерных изменений, как и в других органах (гранулемы и т.д.), и различные сочетания.  Дегидратация при кишечных инфекциях также является важной причиной развития повреждения почек у детей. В последнее время используют как более широкое понятие — острое повреждение почек (ОПП) в результате вторичных структурных или функциональных изменений почек.

Различные тяжелые осложнения, в том числе с поражением почек, в результате воздействия токсинов, иммунного воспаления, дегидратации при ОКИ у детей могут вызывать трудности диагностики и ведения.

Клинический случай.

Анамнез заболевания. Мальчик, 8 лет, заболел остро 12.03.2022, появились боли в животе и многократный разжиженный стул. В последующие дни сохранялась лихорадка до 39,0°С, многократная рвота и разжиженный стул. На 4 день болезни 15.03 отмечалась слабость, лихорадка, многократная рвота, ребенок был госпитализирован в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского в инфекционное отделение.

Эпидемиологический анамнез. Около двух недель назад вернулся из г. Сочи. Со слов матери, накануне ел яичницу и котлеты (полуфабрикаты), места общепита не посещал, воду из открытых водоемов не употреблял. Другие члены семьи здоровы.

Анамнез жизни. Развивался в соответствии с возрастом, привит по календарю. Перенес ветряную оспу, ОРВИ. Аллергические реакции в виде ринореи на шерсть животных, пыль, в виде сыпи — на шоколад. Наблюдается у аллерголога.

При поступлении состояние тяжелое, вялый, капризный. Кожные покровы бледно-розовые, яркая гиперемия щек. Влажность кожи пониженная. Тургор сохранен. Слизистые ротоглотки розовые. Отмечается сухость, гиперемия красной каймы губ, инъецированность склер, периорбитальные тени. Носовое дыхание свободное, ЧДД 18/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов, одышки нет. Давление 90/60 мм.рт.ст., ЧСС 112 /мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык сухой, с белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в параумбиликальной области. Сохраняется многократная рвота, разжиженный стул зеленого цвета с примесью слизи. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное. Диурез снижен. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительное заключение: ребенок 8 лет, с высоким титром IgG к SARS-CoV-2 (553,63 U/ml), перенесший COVID-19 без клинических проявлений, поступил на 4-й день заболевания с клиникой острого инфекционного гастроэнтероколита, тяжелой формы, осложненного инфекционным токсикозом и эксикозом 2 степени.

Проведено лабораторное обследование. В общем анализе крови (от 15.03) отмечались признаки бактериального воспаления: гемоглобин — 132 г/л, эритроциты — 4,81 млн/мкл, тромбоциты — 251,0 х 103/мкл, лейкоциты — 4,77 х 103/мкл, повышение СОЭ — 68 мм/ч, нейтрофилез до 83,9%, со сдвигом влево (палочкоядерных — 48%). В биохимическом анализе крови (от 15.03) выражен воспалительный процесс — повышение С-реактивного белка (СРБ) — 229,6 мг/л, прокальцитонина — 18,28 нг/мл; азотемия — мочевина 23,1 ммоль/л, креатинин 216,93 мкмоль/л; альбумин 31 г/л, липокалин — 92,8 нг/мл, альбумин/креатининовый индекс = 13, что может свидетельствовать об инфекционно-токсическом повреждении почек. Исследование газов крови, оксиметрия крови (от 15.03) рН — 7,428, лактат — 1,1 мМоль/л, pCO2 — 29,6 мм. рт. ст., pO2 — 51 мм. рт. ст., ВЕ (–4,4) — субкомпенсированный метаболический ацидоз. В коагулограмме (от 15.03) — коагулопатия: повышение D-димера — 1864 нг/мл, фибриногена — 8,37 г/л, со снижением АЧТВ — 24,6 с.

В общем анализе мочи (от 15.03) —бактериурия — 1649,9 кол/мкл, цилиндрурия — 2,3 кол/мкл, гематурия — 22,4 кол/мкл, протеинурия — 0,42 г/л — мочевой синдром. Анализ мочи по Нечипоренко (от 16.03) — цилиндрурия — 160 кол/мл, гематурия — 5850 кол/мл.

По данным инструментальных исследований, при ультразвуковом исследовании брюшной полости (15.03) выявлен холестаз, диффузные изменения стенок кишечника, реактивная гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов. При ультразвуковом исследовании почек — диффузные изменения паренхимы обеих почек, увеличение суммарного объема обеих почек, ИПМ (0,33—0,34%).

Таким образом, у ребенка с клиникой острого гастроэнтероколита тяжелой формы (токсикоз, лихорадка, многократная рвота и жидкий стул со слизью, зеленью до 15 раз/сутки) при обследовании выявлены признаки воспаления (повышение СРБ, прокальцитонина, нейтрофилез), эксикоза (высокий гематокрит до 41,5%), коагулопатия (повышение Д-димера, фибриногена), субкомпенсированный метаболический ацидоз, азотемия (повышение мочевины, креатинина), фильтрационные нарушения (цистатин С — 1,54 мг/л), мочевой синдром (протеинурия, выраженная цилиндрурия, бактериурия, эритроцитурия), при УЗИ — выраженные явления мезаденита, воспалительные изменения кишечника, холестаза, увеличение размеров и эхогенности паренхимы обеих почек. У ребенка имеет место острое повреждение почек 2 степени по KDIGO (повышение сывороточного креатинина более, чем в 3 раза) преренального генеза. Отмечен повышенный уровень липокалина мочи (92,8 нг/мл), альбумин/креатининовый индекс = 13, СКФ по Шварцу = 22 мл/мин/1,73м2, что может соответствовать инфекционно-токсическому повреждению почек.

Ребенку была назначена дезинтоксикационная, регидратационная и инфузионная терапия 60 мл/кг/сутки, антибактериальная (цефтриаксон + сульбактам) в/в 1,5 г х 2 раза 14 дней), антикоагулянтная терапия (гепарин натрия п/к 1250 МЕ х 4 раза под контролем коагулограммы, дипиридамол (курантил) 25 мг х 3 раза 15 дней).

В бактериологическом анализе кала (от 17.03) — высев Salmonella еnteritidis (антибиотикограмма — ампициллин — R; ко-тримоксазол (бисептол), фуразолидон, хлорамфеникол, цефтриаксон, ципрофлоксацин — S).

Проводился динамический контроль показателей воспаления, коагулограммы, азотемии, мочевого синдрома и функционального состояния почек. Отмечалась в динамике нормализация показателей общего анализа крови, воспалительного процесса, купирование ацидоза, азотемии и мочевого синдрома. Общий анализ крови (от 24.03) — гемоглобин — 113 г/л, эритроциты — 4,08 млн/мкл, тромбоциты — 372,0 х 103/мкл, лейкоциты — 7,17 х103/мкл, повышение СОЭ — 23 мм/ч. Биохимический анализ крови — мочевина — 15,4 ммоль/л, креатинин — 102,39 мкмоль/л, СКФ по Шварцу — 61,7 мл/мин/1,73м2 — нормализация. Снижение маркеров воспаления — СРБ — 123,1 мг/л, прокальцитонин — 2,69 нг/мл. Липокалин (от 21.03) — 23,0 нг/мл — норма. Коагулограмма (от 21.03) — D-димер — 1027 нг/мл, фибриноген — 4,14 г/л, АЧТВ -32,5 с — улучшение.

Общий анализ мочи (от 24.03) — бактериурия — 26,3 кол/мкл, цилиндрурия — 1,79 кол/мкл, гематурия — 3,2 кол/мкл, протеинурия — 0,02 г/л — нормализация показателей. Анализ мочи по Нечипоренко (от 21.03) — цилиндрурия — 64 кол/мл, гематурия — 330 кол/мл.

При последующих ультразвуковых исследованиях брюшной полости и почек отмечалась положительная динамика, а от 24.03 — эхографической патологии не обнаружено.

Был поставлен окончательный диагноз: A02.0 Сальмонеллезный (высев Salmonella еnteritidis) гастроэнтеро- колит, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом 2 ст. Осложнение основного заболевания: N17.8 Острое почечное повреждение 2 ст. по KDIGO преренального характера. Сопутствующие заболевания: R76.0 Высокий титр антител IgG к SARS-CoV-2.

За время пребывания в отделении отмечалась выраженная положительная динамика за счет купирования интоксикационного, гастроинтестинального, болевого абдоминального синдромов, эксикоза. Ребенок активен, не лихорадит. По результатам лабораторных данных так же отмечено выраженное улучшение (снижение СРБ, прокальцитонина, купированы явления азотемии, коагулопатии, моча санирована). Курс антибактериальной терапии цефтриаксоном завершен.

Ребенок был выписан на 11 день лечения с улучшением под амбулаторно-поликлиническое ведение с рекомендациями плановой госпитализации в нефрологическое отделение.

Заключение

Острые кишечные инфекции могут осложняться токсикозом с эксикозом, нарушением гемодинамики и функций различных органов, в том числе почек. Такие случаи описаны при различных инвазивных кишечных инфекциях — иерсиниозе, шигеллезе, сальмонеллезе и других. Было показано, что у 21,9% детей с ОКИ, госпитализированных в реанимационное отделение, диагностирована преренальная острая почечная недостаточность (ОПН). Ренальная ОПН встречается реже (9,8%), основной ее причиной у детей является типичный ГУС, ассоциированный с инфекционной этиологией диареи (75% детей с ОПН).

В исследовании, проведенном у детей с гемоколитами, были выявлены предрасполагающие факторы развития острого повреждения почек, таковыми явились инвазивные диареи у детей раннего возраста (до 3 лет — 89,5%), искусственный/смешанный вид вскармливания (52,6%/36,8%), патология беременности, заболевания матери в первом триместре беременности (84,2%) и поздний срок поступления в стационар (89,5% поступили на 4,9 ± 0,2 день заболевания).

Многие авторы подчеркивают трудности диагностики и дифференциальной диагностики при осложненных формах бактериальных ОКИ у детей. Так, Гончар Н.В. с соавт. описывают различные маски осложненного течения сальмонеллеза, в том числе с поражением почек у детей. Другие авторы приводят клинический пример развития ОПП у ребенка с генерализованной формой иерсиниозной инфекции с диагностическими трудностями.

Необходимо проявлять настороженность при ведении больных с бактериальными кишечными инфекциями в плане возможного нарушения функции почек вплоть до развития острого повреждения почек

Источник: Клинический случай тяжелой сальмонеллезной инфекции, осложненной острым повреждением почек у ребёнка 8 лет.

Ковалев О.Б., О.В. Молочкова, В.В. Луценко, А.А. Сахарова, А.А. Козлова, А.А. Корсунский, Е.В. Галеева.

Детские инфекции. 2023; 22(2):61-64.

doi.org/10.22627/2072-8107-2023-22-2-61-64

18.08.2023