Триггерная роль COVID-19 в развитии сахарного диабета 1-го типа и кетоацидоза у ребенка: случай из практики

Доказано, что вирус SARS-CoV-2 способен инициировать развитие ряда метаболических нарушений, приводя к возникновению сахарного диабета (СД). Учитывая высокую частоту случаев впервые выявленного СД 1-го типа у детей, а также возможные неблагоприятные проспективные последствия, изучение подобных клинических случаев представляется нам крайне актуальной практикой для врачей всех специальностей. Цель: описание клинического случая впервые выявленного СД 1-го типа у ребенка с COVID-19.

В статье представлено общее понимание патогенетически двунаправленной связи между новой коронавирусной инфекцией и сахарным диабетом, приведен клинический случай впервые выявленного СД 1-го типа у ребенка 3 лет 8 месяцев, болеющего COVID-19, а также описан дальнейший этап лечения в профильном эндокринологическом отделении.

Введение

Сахарный диабет (СД) является ведущим неинфекционным хроническим заболеванием, в последние десятилетия достигнувшим характера пандемии. Согласно данным, опубликованным советом экспертов Российской ассоциации эндокринологов в 2022 году, СД полноправно рассматривается как одна из наиболее частых коморбидных патологий, регистрирующихся у пациентов с COVID-19. В то же время, на сегодняшний день опубликовано значительное количество крупных РКИ, систематических обзоров и мета-анализов, доказывающих, что вирус SARS-CoV-2 способен запускать каскад патоиммунологических реакций, приводящих, под влиянием многофакторности внешней среды, к развитию сахарного диабета 1-го типа. Таким образом, можно с уверенностью утверждать о существовании определенной двунаправленной взаимосвязи между СД и COVID-19.

Результаты, полученные в ходе активного изучения последствий дебюта СД в раннем возрасте, особенно актуализируют данную проблему. Так, в когортных исследованиях Gagnum V. et al (2017, n = 7871) и Wasag D.R. et al (2018, n = 3642), было доказано, что острые диабетические осложнения, такие как диабетический кетоацидоз и гипергликемические реакции, являются ведущей причиной смертности молодых людей в возрасте до 30 лет, повышая риск летального исхода в 3 раза по сравнению с общей популяцией. Кроме того, сахарный диабет связан с многочисленными структурными изменениями в легких, развитием эндотелиальной дисфункции и повышенной склонности к коагулопатиям, что в будущем может стать предиктором тяжелого течения новых эпизодов COVID-19.

Учитывая резкий подъем случаев впервые диагностированного СД 1-го типа у детей в период пандемии COVID-19, а также возможность развития серьезных проспективных последствий, нам представляется особенно необходимым акцентирование внимания на подобных клинических случаях для формирования понимания патогенетических особенностей процесса, повышенной настороженности в отношении данной нозологии, выработки грамотной тактики ведения пациентов с обязательным катамнестическим контролем.

Клиническое наблюдение.

Пациент К., 3 года 8 месяцев, поступил в инфекционный госпитал ьОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска 09.03.22 с предварительным диагнозом: Новая коронавирусная вирусная инфекция (НКВИ), средней степени тяжести. Сахарный диабет 1-го типа, впервые выявленный. Кетоацидоз, 2 стадия. Пневмония.

Анамнез жизни без особенностей, привит по возрасту. На диспансерном учете у узких специалистов не состоял. Семейный анамнез, со слов мамы, не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей.

Анамнез заболевания (собран со слов мамы): заболел остро 25.02.22, когда впервые было отмечено повышение температуры тела до 38°С, вялость, снижение эмоционального тонуса. В последующие сутки продолжал лихорадить на фебрильных цифрах. За медицинской помощью обратились к участковому педиатру, которым была рекомендована симптоматическая жаропонижающая терапия. На третьи сутки заболевания (28.02.22) температура нормализовалась, самочувствие ребенка улучшилось. С 03.03.22 (7 дня заболевания) мама заметила у ребенка учащенное мочеиспускание и неутолимую жажду. 06.03.22 (на 10 день болезни) температура тела вновь достигла субфебрильных показателей (37,5°С), появился редкий сухой кашель, сонливость. При этом, на фоне удовлетворительного аппетита, за время болезни ребенок потерял в весе 2 кг. 07.03.22 (на 11 день болезни), после эпизода однократной рвоты, обратились за помощью в ЦРБ (Смоленская область, г. Сафоново). Был госпитализирован в условия реанимационного отделения в тяжелом состоянии.

По данным проведенного дополнительного обследования, выявлена выраженная гликемия 21 ммоль/л, глюкозурия 28 ммоль/л, ацетонурия 10 ммоль/л.

Проводилась инфузионная терапия, инсулинотерапия — Актрапид 4 Ед в/в, затем 2 Ед п/к в 9:00. 8.03.22 (12 день болезни), уровень глюкозы в крови — 11,2 ммоль/л. В этот же день ребенок реанимационной бригадой был переведен в АРО СОДКБ (г. Смоленск) с предварительным диагнозом: сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации, кетоацидоз.

При поступлении в АРО: состояние тяжелое за счет метаболических нарушений, симптомов эндогенной интоксикации. При объективном исследовании: кожные покровы бледно-розовые, сухие, диабетический румянец на щеках. Пальпируются лимфатические узлы 0,5 см плотно-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 26/мин. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 110/мин. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Проведено лечение: инфузионная терапия, антибактериальная терапия (Цефтриаксон 800 мг в/в 1раз), противовирусная терапия — Умифеновир (Афлюдол) 100 мг 4 р/день перорально. Был осмотрен детским эндокринологом назначена инсулинотерапия Актрапидом п/к по схеме: 8:00 — 2 Ед, 13:00 — 2 Ед, 18:00 — 2 Ед, 22:00 —1 Ед. 09.03.22 проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, обнаружены Rg-признаки двусторонней интерстициальной пневмонии, вероятно вирусной этиологии. Экспресс-тест на COVID-19 — положительный. Ребенок переведен в инфекционный госпиталь ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

При осмотре в приемном отделении «КБ№1» 09.03.22 (13-е сутки болезни): состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, респираторного, бронхолегочного синдромов (жесткое дыхание в легких, ослабленное с обеих сторон), а также за счет метаболических нарушений. Ребенок эмоционально лабилен. Периорбитальный цианоз. Слизистое отделяемое из носа. Задняя стенка ротоглотки и небные дужки гиперемированы. ЧДД 26/мин, уровень насыщения крови кислородом (SpO2) — 98% на воздухе. ЧСС=120/мин. Артериальное давление (АД) 105/85 мм рт. ст. Температура тела 37,2°С.

По результатам лабораторного исследования (09.03.22): склонность к лейкопении (лейкоциты 4,78 x 109/л), снижение нейтрофилов (13%), лимфоцитоз (60,7%), моноцитоз (25,9%). СРБ (маркер острой фазы воспаления) — 5,54 мг/л. Коагулограмма без патологии. В биохимическом анализе: глюкоза — 17,77 ммоль/л, снижение уровня натрия —133 ммоль/л, калия — 3,39 ммоль/л, хлора — 93,5 ммоль/л. Прокальцитонин < 0,5 нг/мл. В общем анализе мочи: белок «+», глюкоза «4+», кетоны «4+».

Назначено лечение: противовирусная терапия — лекарственный препарат с иммуномодулирующим, противовирусным, противовоспалительным действием — интерферон альфа-2b (Interferon alfa-2b) — (Гриппферон) в виде назальных капель 2000 ЕД 5 раз/день интраназально, противовирусный препарат Умифеновир (Umifenovir) — (Арбидол) перорально в виде таблеток по 50 мг 4 раза/ день, препарат, восполняющий дефицит калия и магния в организме — Калия и магния аспарагинат (potassium aspartate & magnesium aspartate) — Аспаркам по ½ табл. 2 раза/день, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации в объеме физиологических потребностей. Проведена консультация с детским эндокринологом и начата инсулинотерапия инсулином человеческим короткого действия Актропидом п/к под контролем гликемии.

На следующий день (10.03.22) сохраняется состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, респираторного и бронхолегочного синдромов, сопутствующей патологии. Ребенок неактивный, отмечается редкий сухой кашель и снижение аппетита. ЧДД 27/мин, SpO2 — 98% на воздухе. Температура 36,7°С.

В мазке из носоглотки на COVID-19 методом ПЦР от 09.03.22 обнаружена РНК коронавируса 2019 — nCoV. В мазке из ротоглотки от 09.03.22 — Staphylococcus aureus 1 степени обсеменения. По данным электрокардиографии (ЭКГ) 10.03.22: синусовый ритм, ЧСС = 132/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Диффузное снижение процессов восстановления в миокарде. Профиль глюкозы за сутки (ммоль/л): 15.3-15.2-7.5-12.3-6.9-14.2. Продолжено лечение.

На основании клинических, лабораторных и инструментальных критериев установлен клинический диагноз: Основной: новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная методом ПЦР от 09.02.22 №8235, среднетяжелое течение. Осложнение: двусторонняя полисегментарная пневмония вирусной этиологии, острое течение. ДН 0. Сопутствующий: сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации, кетоацидоз.

С 11.03 добавлен протофан п/к. На фоне проводимого лечения состояние ребенка с положительной динамикой за счет купирования симптомов интоксикации, респираторного и бронхолегочного симптомов. Ребенок активный, аппетит повышен, сон сохранен. Не температурит. ПЦР тест нa SARS/COV- 2 от 18.03.22 — отрицательный. На контрольной рентгенограмме (18.03.22) — признаки двусторонних интерстициальных изменений без видимой инфильтрации — могут соответствовать остаточным проявлениям двусторонней полисегментарной пневмонии. На ЭКГ (18.03.22): синусовая аритмия. ЧСС=80—85/мин. Вертикальное положение ЭОС. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде. Лечение ребенка в условиях инфекционного госпиталя осуществлялось под контролем детского эндокринолога и согласовывалась с главным детским эндокринологом, далее в условиях детского эндокринологического отделения была подобрана схема инсулинотерапии, уровень глюкозы достиг целевых значений, пройдено обучение в школе диабета. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заключение

В приведенном клиническом наблюдении описан случай быстро манифестировавшего впервые выявленного сахарного диабета 1-го типа у ребенка 3 лет 8 месяцев на фоне новой коронавирусной инфекции.

Безусловно, существуют и другие патогенетические механизмы, обуславливающие двунаправленную связь между СД и COVID-19, познать которые мы сможем лишь путем

тщательной характеристики всех встречающихся клинических кейсов. Можем воспользоваться опытом зарубежных коллег, создавших Глобальный реестр пациентов с сахарным диабетом, впервые выявленным в связи с COVID-19, и разработать собственную единую базу данных, охватывающую все регионы страны, для лучшего понимания особенностей клинической картины двух заболеваний при условии их взаимного влияния друг на друга.

Источник: Триггерная роль COVID-19 в развитии сахарного диабета 1-го типа и кетоацидоза у ребенка: случай из практики.

Соколовская В.В., А. А. Литвинова, Н.Н. Смолянкин, А.В. Крикова, Р.С. Козлов.

Детские инфекции. 2023; 22(2):56-60.

doi.org/10.22627/2072-8107-2023-22-2-56-60

21.08.2023