Идиопатический аутоиммунный энцефалит с рецидивирующим течением: клинический случай

Введение

Аутоиммунные энцефалиты (АЭ) – группа неврологических заболеваний, характеризующихся опосредованным поражением головного мозга аутоантителами к вне- или внутриклеточным структурам нервной системы, выступающим в роли антигенов. Возможность определить конкретный субстрат «антиген и антитело» есть не во всех случаях. На сегодняшний день, несмотря на активные исследования в данном направлении и большое количество специфических антител, установление диагноза АЭ во многих случаях крайне затруднено и возможно в основном по клиническим критериям. АЭ разделяют на 2 большие подгруппы: паранеопластические энцефалиты, развитие которых связано с наличием опухоли и последующей антигенной презентацией, и идиопатические энцефалиты, при которых аутоантитела вырабатываются без связи с каким-либо онкологическим процессом. В связи с редкостью заболевания и недостаточной осведомленностью врачей о клинической картине и методах диагностики и лечения идиопатических энцефалитов представлено клиническое наблюдение.

Клинический случай

Пациентка А., 12 лет. В течение 3 лет наблюдалось рецидивирующее течение стволового синдрома, по описанию соответствующего клинической картине идиопатического аутоиммунного стволового энцефалита, первично диагностированного как стволовой энцефалит Бикерстаффа (СЭБ). Заболевание дебютировало в начале мая 2017 г. с жалоб на боли в ногах в течение 2 нед после перенесенной неверифицированной острой респираторной вирусной инфекции. Через 5 дней присоединились боли в шее, в связи с чем были назначены нестероидные противовоспалительные препараты. На протяжении нескольких дней болезненность в области шеи сохранялась, появились ограничение движения поворота головы влево и затруднение наклона головы; затем возникли боли в животе, головные боли, двукратная рвота, генерализованный зуд.

Через неделю от начала заболевания девочка была госпитализирована в неврологическое отделение стационара в связи с появлением стволовой симптоматики, включавшей двухсторонний асимметричный птоз, гнусавость голоса, головокружение, вздрагивания. При поступлении отмечена субфебрильная лихорадка. Неврологический статус: менингеальной симптоматики нет, глазодвигательные нарушения с ограничением отведения глазных яблок влево, выраженные генерализованные дизестезии, снижение глоточного и небного рефлекса слева, легкая девиация языка влево, генерализованный рефлекторный миоклонус на тактильные и звуковые раздражители, поперхивание при глотании, снижение кашлевого рефлекса. Состояние продолжало ухудшаться: в связи с нарастанием очаговой неврологической симптоматики в виде двустороннего птоза, офтальмопареза справа, слабости лицевой и жевательной мускулатуры, снижения кашлевого и глотательного рефлекса, легкой девиации языка влево, гнусавости голоса, появления нарушений тазовых функций с парезом кишечника и атонией мочевого пузыря пациентка была переведена в отделение реанимации.

На 6–7-е сутки госпитализации отмечались полная атония мочевого пузыря и кишечника, тонические приступы, генерализованные миоклонии, стойкая артериальная гипертензия. Пациентка находилась на парентеральном питании. К 10-му дню госпитализации отмечалась незначительная положительная динамика в виде уменьшения очаговой симптоматики, но появилось тоническое напряжение отдельных мышц спины, кивательных мышц, передней брюшной стенки, как спонтанно, так и в ответ на тактильное раздражение; усиление дизестезий. Наблюдались вынужденная поза с согнутыми ногами, положительный рефлекс Бабинского с 2 сторон.

Лабораторные исследования: исследование на антитела к NMDA-рецептору и аквапорину 4 – отрицательный результат. Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): ликвор без воспалительных изменений, полимеразная цепная реакция на группу герпесвирусов и энтеровирус – отрицательный результат, посев отрицательный. Анализ на антинейрональные антитела в ЦСЖ и крови – отрицательный результат. Иммуноферментный анализ на боррелиоз и бруцеллез – отрицательный результат. Исследование крови и ЦСЖ на олигоклональные антитела – положительный результат (2-й тип синтеза олигоклональных иммуноглобулинов G) Исследование уровня антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD) в сыворотке крови выявило повышение их титра до 28 Ед/мл, что является неспецифическим маркером аутоиммунных заболеваний. В сыворотке крови – транзиторное повышение уровня креатинфосфокиназы до 614 Ед/л; повышение титров иммуноглобулинов М вируса Эпштейна–Барр до 36,3 и иммуноглобулинов G вируса Эпштейна–Барр до 278. Онкомаркеры – СА 15-3, СА-125, CA 19-9, CA 72-4 – в пределах референсных значений. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга локальных структурных изменений не выявлено. МРТ шейного отдела позвоночника: без патологии. Компьютерная томография головного мозга: данных, указывающих на наличие объемных и очаговых изменений вещества головного мозга, не получено, выявлены признаки лимфоаденопатии шейных лимфатических узлов. Видеоэлектроэнцефалографический мониторинг: большинство вздрагиваний не сопровождаются эпилептиформной активностью и представляют собой неэпилептические состояния; в то же время определяется очаг эпилептиформной активности в левой центральнотеменной области. Зарегистрированы тонические и аутомоторные приступы.

Проводилась симптоматическая терапия, патогенетическое лечение глюкокортикостероидами (ГКС) внутривенно, без значительного эффекта. На фоне терапии ГКС (преднизолон в дозе 3 мг/кг внутривенно) у пациентки отмечались чрезмерное повышение диуреза и проявления артериальной гипертензии. ГКС были отменены и назначены внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) G в дозе 2 г/кг на курс, ежедневно в течение 2 дней.

К 20-му дню госпитализации состояние оставалось стабильно тяжелым. В неврологическом статусе сохранялась дизестезия; в ответ на тактильные раздражители отмечались мышечное напряжение отдельных групп мышц и болевой синдром; поворот головы был затруднен. Птоз справа регрессировал, слева отмечено сохранение легкого опущения века. Парез взора сохранялся. Функции глотания, жевания, кашлевой рефлекс полностью восстановились. Сохранялась атония мочевого пузыря; перистальтика кишечника восстановилась. Отмечалось преходящее напряжение мышц спины и кивательных мышц.

На 30-е сутки госпитализации в состоянии девочки наметилась отчетливая положительная динамика в виде купирования миоклонических приступов, увеличения активности самостоятельных движений, увеличения мышечной силы в руках, восстановления подвижности глазных яблок, нормализации функции тазовых органов. Сохранялось уплотнение мышц шеи и спины.

Дифференциальный диагноз проводился между инфекционным, аутоиммунным и паранеопластическим энцефалитом, синдромом Миллера–Фишера, порфирией и демиелинизирующими заболеваниями. В результате обследования на возможные возбудители инфекционного энцефалита диагноз не подтвердился. Наличие очаговой и общемозговой симптоматики свидетельствовало о вовлечении центральной нервной системы в патологический процесс, что нехарактерно для синдрома Миллера–Фишера. Диагноз паранеопластического синдрома, порфирии, демиелинизирующих заболеваний не подтверждался как клиническими данными, так параклиническими методами.

С учетом острого начала заболевания после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, наличия стволового синдрома в виде двустороннего птоза, офтальмопареза, бульбарного синдрома, слабости и ограничения движений в шее, центральных пирамидных нарушений (гиперрефлексия, патологический рефлекс Бабинского с 2 сторон), наличия сонливости с последующим угнетением сознания, данных дополнительных исследований, которые выявили изменения, характерные для аутоиммунного заболевания, а также драматического улучшения состояния на фоне проводимой терапии иммуноглобулинами течение заболевания в большей степени соответствовало диагнозу СЭБ.

Пациентка продолжала получать противовирусную, антибактериальную и симптоматическую терапию и на 40-е сутки была выписана из стационара с улучшением; в неврологическом статусе сохранялась только легкая цервикальная дистония.

Спустя менее 1 мес от 1-й госпитализации возникли жалобы на повышенную утомляемость, боли в ногах, вынужденное положение головы с наклоном влево, единичные вздрагивания; пациентка была повторно госпитализирована. Через 2 дня появились приступы дневной сонливости без нарушения сознания, возникали элементы обсессивно-компульсивных расстройств (навязчивые движения в руках), беспокойный сон. Отмечались глазодвигательные нарушения (птоз, недостаточность конвергенции слева). Присоединялись внезапные падения без потери сознания, единичные миоклонии, которые в дальнейшем приобрели генерализованный характер. Усиливался тортиколлис с наклоном влево. При осмотре выявлены напряжение мышц передней брюшной стенки, рефлекс Бабинского слева. Состояние расценивалось как рецидив СЭБ. Через 2 мес от дебюта заболевания проведены повторный курс терапии ВВИГ (2 г/кг на курс, 3 дня ежедневно), пульс-терапия метилпреднизолоном (750 мг внутривенно капельно в течение 5 дней ежедневно) с дальнейшим с переходом на пероральный преднизолон в дозе 35 мг/сут длительно, с последующим постепенным снижением дозы. На фоне терапии состояние улучшилось, стволовая неврологическая симптоматика регрессировала, миоклоний не было.

Через 1,5 года от начала заболевания появилась очаговая неврологическая симптоматика в виде гнусавости, нарушения четкости речи, усиления парестезий, вздрагиваний, появления положительного симптома Бабинского слева. Пациентка обследована в стационаре. По данным проведенных исследований выявлены нарушения: при анализе ЦСЖ на олигоклональные антитела –положительный результат (2-й тип синтеза). В сыворотке крови обнаружены антитела к GAD – 28 Ед/мл. Отмечалось повышение уровня нейронспецифической энолазы (NSE) до 11,4 нг/мл, что требовало исключения в первую очередь паранеопластического синдрома. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной области: без патологии. Ультразвуковое исследование внутренних органов: без патологии. Для уточнения возможных нарушений функции периферической нервной системы была проведена электронейромиография: выявлены нарушение надсегментарных влияний, признаки миелинопатии n. рeroneus слева, n. tibialis D >S, n. suralis справа и слева. Патологии мотонейронов на уровне поясничного и шейного утолщения, признаков первично-миогенных нарушений не выявлено. С учетом клинических особенностей и данных дополнительных исследований диагноз остался прежним. Рекомендовано продолжить иммуносупрессивную терапию микофенолата мофетилом в течение 6–8 мес. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось, и она была выписана из стационара.

Через 3 года от начала заболевания снова возникли жалобы на невозможность отведения левого глаза кнаружи, двоение в глазах, неловкость в правой руке. Через 2 нед, со слов матери девочки, была отмечена асимметрия во время моргания глаз (левый глаз не закрывается полностью), еще через 2 нед появилась дисграфия (дрожащее письмо), усилился тремор в правой руке. Пациентка была направлена на лечение в стационар. В неврологическом статусе: нистагм горизонтальный установочный, сходящееся косоглазие слева. Снижение мышечной силы до 4 баллов в мышцах правой кисти, в остальных группах мышц – 5 баллов. Мышечный тонус удовлетворительный, равномерный с 2 сторон. Координаторные пробы: в позе Ромберга устойчива, в сенсибилизированной пробе устойчива, пальценосовую пробу выполняет с интенцией, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, адиадохокинеза и гиперметрии нет. Походка с атаксией.

При обследовании выявлено нарушение проводимости по данным электронейромиографии: надсегментарные нарушения регуляции мышечного тонуса с акцентом справа. Данных компьютерной томографии, указывающих на наличие патологических новообразований в органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, не получено. Убедительных данных МРТ в пользу органической и сосудистой патологии не выявлено. На электроэнцефалограмме в ходе исследования отмечался акцент медленноволновой активности в правом задневисочно-затылочном (Т6–О2) регионе. Эпилептиформная активность не зарегистрирована.

На фоне проводимой пульс-терапии ГКС и симптоматической терапии достигнута положительная динамика в виде восстановления походки и мелкой моторики, купирования болевого синдрома и мышечного спазма в области шеи и поясничного отдела позвоночника; купированы глазодвигательные нарушения. Установлен диагноз АЭ. Впоследствии при динамическом наблюдении по результатам анализов выявлены антитела к GAD, уровень иммуноглобулинов G – 16,59 Ед/мл.

Через полгода от момента последней госпитализации у пациентки вновь возникли неодновременное смыкание век и нечеткость речи, в связи с чем девочка была госпитализирована. В неврологическом статусе: легкая девиация языка влево, легкая дизартрия, нистагм горизонтальный при взгляде вверх, мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу, в верхних конечностях D = S, в нижних конечностях – ближе к физиологическому, D = S, непостоянный рефлекс Бабинского справа, выражен акрогипергидроз. По данным параклинических методов исследования не отмечено существенных отклонений по сравнению с предыдущими обследованиями.

Была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 800 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней. На фоне лечения достигнута положительная динамика в виде улучшения артикуляции, уменьшения выраженности девиации языка. С учетом подтверждения аутоиммунного генеза заболевания и отсутствия данных о неопластическом процессе был установлен диагноз идиопатического аутоиммунного стволового энцефалита.

 Заключение

Особенностями представленного клинического наблюдения являются острое начало, поэтапность вовлечения разных отделов центральной нервной системы, восстановление неврологического дефицита после проведения патогенетической терапии ВВИГ, рецидивирующее течение на протяжении 3 лет.

Для установления диагноза и назначения соответствующего лечения аутоиммунных поражений центральной и периферической нервной системы необходимы осведомленность и настороженность в отношении аутоиммунного стволового энцефалита.

Источник: Идиопатический аутоиммунный энцефалит с рецидивирующим течением: клинический случай.

Давлетова А.Б., Рябченко А.Ю.

Русский журнал детской неврологии. 2023;18(1):52-56.

14.09.2023