Адаптивные навыки детей с мукополисахаридозами

Введение

Мукополисахаридозы (МПС) — группа редких летальных лизосомных болезней накопления, развивающихся вследствие функциональной недостаточности ферментов, расщепляющих гликозаминогликаны (ГАГ). 11 описанных ферментов, отвечающих за распад ГАГ, обуславливают развитие 7 типов и 11 подтипов МПС. Клиническая картина МПС представлена мультисистемным непрерывно прогрессирующим патологическим процессом, происходящим на фоне накопления продуктов аномального метаболизма. Характерно появление органомегалии, множественного дизостоза, тугоподвижности в суставах, изменений черт лица. В патологический процесс также вовлекаются дыхательные пути, сердце, слуховой и зрительный анализаторы. Пациенты с тяжёлыми формами МПС I, II и VII типов и все пациенты с МПС III типа имеют грубое нарушение психического развития и прогрессирующее (нейродегенеративное, нейронопатическое) течение заболевания.

Произошедший в последние два десятилетия прогресс в патогенетическом и симптоматическом лечении МПС привёл к увеличению продолжительности жизни пациентов, в связи с чем особо значимой стала оценка длительного прогноза и функциональных возможностей больных. Анализ функциональных исходов лечения, одним из ключевых показателей которых являются адаптивные навыки, необходим для разработки прицельной коррекции медицинской и психолого-педагогической помощи и долгосрочного планирования жизни пациентов. Под адаптивными навыками следует подразумевать выполнение повседневной деятельности, необходимой для личной и социальной состоятельности. Адаптивным функциям присущи три основных свойства. Адаптивные функции отражают привычное выполнение действий, а не способность к их выполнению; адаптивные функции определяются ожиданиями и стандартами окружающих и улучшаются с возрастом. Несмотря на очевидное влияние прогрессирующего мультиорганного поражения на адаптивные навыки, публикации, посвящённые их описанию у пациентов с МПС, в литературе крайне редки.

Материалы и методы

Проведён поперечный анализ адаптивных навыков у 59 детей с МПС: 41 пациент имел нейронопатический вариант течения МПС, из них 20 детей получали патогенетическую ферментозаместительную терапию (ФЗТ) (4 — с МПС I типа (синдромом Гурлер), 1 — с МПС I типа (синдромом Гурлер–Шейе), 15 — с тяжёлой формой МПС II типа), 21 пациент не получал ФЗТ (2 — с МПС I типа (синдромом Гурлер), 7 — с тяжёлой формой МПС II типа, 8 — c МПС IIIA типа, 4 — с МПС IIIВ типа). Ненейронопатический вариант течения МПС имели 18 пациентов: 8 детей получали ФЗТ (6 — c лёгкой формой МПС II типа, 2 — c МПС VI типа), 10 — не получали патогенетического лечения (1 — c МПС I типа (синдромом Гурлер–Шейе), 6 — с лёгкой формой МПС II типа, 3 — c МПС IVА типа). Никто из пациентов не подвергался ранее трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Исследование динамических изменений адаптивных навыков выполнено у 11 из 59 пациентов. Все пациенты, участвовавшие в динамическом анализе, имели нейронопатический вариант течения МПС (1 — МПС I типа (синдром Гурлер); 6 — тяжёлую форму МПС II типа; 2 — МПС IIIА типа; 2 — МПС IIIB типа); 7 из них (1 — с МПС I типа (синдромом Гурлер); 6 — с тяжёлой формой МПС II типа) получали ФЗТ.

Для характеристики адаптивного поведения использовалась шкала адаптивного поведения Вайнленд. Сбор данных для заполнения исследовательской формы шкалы проводился с помощью полуструктурированного интервью с одним из родителей ребёнка.

Результаты

Статистически значимых различий в показателях адаптивных навыков между пациентами с нейронопатическими МПС, получающими и не получающими ФЗТ, не найдено. Медианы и ИКР показателей стандартных баллов по всем доменам и составного балла адаптивного поведения пациентов с нейронопатическими формами МПС соответствовали низкому адаптивному уровню (< 70 стандартных баллов), а дефицит возрастных эквивалентов демонстрировал грубое отставание от хронологического возраста. Полученные данные отражают наличие тяжёлых когнитивных и моторных нарушений в данной группе детей.

У пациентов с ненейронопатическими МПС, получающих ФЗТ, стандартный балл моторных функций был статистически значимо выше, чем у пациентов, не получающих ФЗТ (p = 0,016). Дефицит возрастных эквивалентов моторных функций у детей с ненейронопатическими МПС, получающих ФЗТ, также был статистически значимо меньше, чем у детей, не получающих

ФЗТ (p = 0,030). Однако нельзя исключить влияния низкого уровня моторных функций у входящих в состав второй группы 3 пациентов с МПС IVA типа.

При исключении пациентов с МПС IVA типа сравнение двух групп пациентов с ненейронопатическими МПС по стандартному баллу моторных функций и по дефициту возрастных эквивалентов моторных навыков не выявило статистически значимых различий (p = 0,083 для стандартных баллов и p = 0,148 для дефицита возрастных эквивалентов). Следует уточнить, что стандартный балл моторных функций соответствовал адекватному уровню у 7 (88%) из 8 пациентов с ненейронопатическими МПС (с МПС I, II и VI типов), получающих ФЗТ, и был на таком уровне только у 4 (57%) из 7 пациентов с ненейронопатическими формами МПС I и II типов, не получающих ФЗТ. Медианы показателей домена повседневных навыков у пациентов с ненейронопатическими типами МПС, как получающих, так и не получающих ФЗТ, соответствовали среднему низкому адаптивному уровню; при этом у 4 (50%) из 8 пациентов, получающих ФЗТ, и у 8 (80%) из 10 пациентов, не получающих ФЗТ, уровень стандартных баллов был средним низким или низким; а у 4 (50%) из 8 пациентов, получающих ФЗТ, и у 2 (20%) из 10 пациентов, не получающих ФЗТ, — адекватным. Медиана показателей домена коммуникативных навыков у детей с ненейронопатическими МПС, получающих ФЗТ, соответствовала адекватному уровню, при этом 5 (62,5%) из 8 пациентов демонстрировали соответствующие адекватные показатели, 2 (25%) из 8 детей имели средний низкий и 1 (12,5%) — низкий уровень коммуникации. У пациентов, не получающих ФЗТ, медиана показателей домена коммуникативных навыков указывала на средний низкий адаптивный уровень, который был характерен для 5 (50%) из 10 пациентов, при этом у 3 (30%) уровень коммуникации был адекватным, у 2 (20%) — низким. Показатели дефицита возрастных эквивалентов рассматриваемого домена также указывали на статистически незначимое

(p = 0,351) преимущество пациентов, получающих ФЗТ (10 мес в 1-й группе по сравнению с 21 мес во 2-й группе).

Наоборот, медианы стандартных баллов домена социализации у пациентов с ненейронопатическими формами МПС, получающих ФЗТ, указывали на средний низкий адаптивный уровень, а у детей, не получающих ФЗТ, — на адекватный адаптивный уровень. Так 5 (62,5%) из 8 детей, получающих ФЗТ, имели средний низкий балл, 1 (12,5%) — низкий балл, и только 2 (25%) — адекватный балл социализации; при этом 5 (50%) из 10 детей, не получающих ФЗТ, демонстрировали адекватный балл, 5 (50%) — средний низкий балл по указанному домену. Для детей, не получающих патогенетического лечения, также был характерен меньший дефицит возрастных эквивалентов домена социализации, чем у детей, получающих ФЗТ: 20 мес по сравнению с 32 мес (p = 0,100). Медианы показателей составных баллов адаптивного поведения в обеих группах детей с ненейронопатическими типами МПС соответствовали сред нему низкому адаптивному уровню. При этом 6 (75%) из 8 пациентов, получающих ФЗТ, и 8 (80%) из 10 пациентов, не получающих ФЗТ, показали средний низкий или низкий уровень составного показателя адаптивного поведения.

Продемонстрировано, что за указанный, достаточно непродолжительный период времени (медиана 11 мес) у пациентов с нейронопатическими МПС произошло статистически значимое ухудшение стандартных баллов коммуникативных, повседневных, социальных навыков, а также составного показателя адаптивного поведения, что может указывать на регресс указанных функций, замедление развития или отсутствие динамики навыков. Регресс моторных навыков в стандартных баллах не достигал статистической значимости, что могло быть обусловлено нарастанием показателя на 23 балла у самого младшего пациента (11 мес) на фоне продолжающегося быстрого приобретения моторных навыков и стагнацией двигательных функций с минимальной потерей баллов у пациентов, не достигших возраста дебюта двигательных нарушений. Анализ динамики дефицита возрастных эквивалентов адаптивных навыков показал значимые различия по всем доменам, в том числе моторному, а также по составному баллу адаптивного поведения, что указывает на возможность выявления нарастающего отставания от хронологического возраста даже в отсутствие утраты ранее приобретённых навыков, при указанном варианте оценки.

Обсуждение

Согласно представленным данным, для пациентов с нейродегенеративным течением МПС характерны низкий уровень и динамический регресс/стагнация/ замедление приобретения адаптивных навыков. Продемонстрированные закономерности подтверждают ранее опубликованные немногочисленные наблюдения адаптивных навыков у пациентов с МПС. Так, J.B. Holt и соавт. (2011), оценившие адаптивные функции пациентов с МПС II типа по возрастным эквивалентам шкал Scales of Independent Behavior и Pediatric Evaluation of Disability Inventory, установили, что больные с нейронопатической формой достигают плато навыков в возрасте 48–60 мес жизни и в последующем резко теряют достигнутый уровень адаптации. M. Needham и соавт. (2014), используя шкалу адаптивного поведения Вайнленд-II, выявили соответствующие низкому адаптивному уровню стандартные баллы всех доменов и составного показателя адаптивного поведения у пациентов с тяжёлой формой синдрома Хантера (n = 29; средний возраст 8,86 ± 4,76 года) и значительную негативную корреляцию между возрастом больных и стандартными баллами всех доменов шкалы.

C.B. Whitley и соавт. (2018) продемонстрировали снижение показателей возрастных эквивалентов и коэффициента развития по шкале Вайнленд-II за 12 мес наблюдения у 9 из 14 и у 11 из 14 пациентов с МПС IIIВ типа (возраст 1,6–31,7 года) соответственно. Другое проспективное исследование естественного течения МПС IIIA типа (n = 15, возраст на момент включения от 2,1 до 9,2 года) и МПС IIIB (n = 10; возраст на момент включения 2,3–13,7 года) показало, что составной показатель адаптивного поведения по шкале Вайнленд-II обратно коррелировал с возрастом пациентов (R2 = 0,73; p < 0,001; коэффициент корреляции Пирсона –0,85; p < 0,0001) и уменьшился

в течение 6 мес в среднем на 5,09 балла (p = 0,0004; n = 22). В исследовании за медианный период 11 мес изменение составного показателя адаптивного поведения соответствовало –6 [–8; –3] стандартным баллам. E. Shapiro и соавт. (2018) на основании динамического сбора данных шкалы Вайнленд-II у 7 пациентов с быстро прогрессирующей формой МПС IIIА типа (возраст 7,5–13,5 года) установили, что потеря навыков коммуникации, социализации и повседневных действий за год соответствует 4–8 мес. Примечательно, что данное исследование также демонстрирует более быструю утрату адаптивных навыков, выраженных в возрастных эквивалентах, за год, по сравнению с таковым в данном исследовании, где темп уменьшения возрастных эквивалентов больше соответствовал стагнации развития. Более быстрый регресс функциональных возможностей пациентов в описанных выше исследованиях был обусловлен, с одной стороны, большим возрастом участников, а с другой — мог относиться к неоднородности  группы, включающей пациентов с различными типами нейронопатических МПС, и к широкому спектру тяжести МПС в целом.

Выявленный в исследовании дефицит всех доменов адаптивных навыков у детей с ненейронопатическими МПС указывает на необходимость активного участия в реабилитации данных пациентов специалистов лечебной физкультуры и физиотерапии, педагогов, детских и семейных психологов, а также служб социальной поддержки семей, воспитывающих детей с мультиорганным поражением и сохранными когнитивными способностями. Активное привлече ние и работа указанных специалистов должны быть направлены на достижение адекватной социальной

адаптации пациентов. Ранее мнение о недостаточной педагогической и реабилитационной поддержке пациентов с лёгкими формами МПС высказывали E.G. Shapiro и соавт., показавшие наличие значительных физических и/или когнитивных проблем у больных с лёгкими формами МПС.

Заключение

Для детей с нейронопатическими МПС характерны низкий уровень и динамический регресс, стагнация или замедление приобретения моторных, коммуникативных, повседневных и социальных навыков. Одновременное использование показателей стандартных баллов и возрастных эквивалентов удобно для точной характеристики происходящих со временем изменений.

Более 75% пациентов с ненейронопатическими МПС имеют средние низкие или низкие уровни составного показателя адаптивного поведения. ФЗТ не продемонстрировала значимого влияния на показатели адаптивных функций у пациентов с МПС, однако отмечена статистически незначимая тенденция к лучшему уровню коммуникативных навыков у детей, получающих патогенетическое лечение. Предположено негативное влияние необходимости еженедельного проведения лечебных инфузий на социализацию пациентов.

Выявленный дефицит адаптивных навыков у пациентов с ненейронопатическими МПС, имеющих нормальный уровень интеллекта, демонстрирует необходимость особого внимания к их двигательной, педагогической и социальной реабилитации. В курировании данной группы детей должны участвовать специалисты лечебной физкультуры и физиотерапии, педагоги, детские и семейные психологи, службы социальной поддержки семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями здоровья. Основной целью работы указанных специалистов должно стать достижение адекватной социальной адаптации пациентов.

Источник:  Адаптивные навыки детей с мукополисахаридозами.

Осипова Л.А., Кузенкова Л.М., Подклетнова Т.В.

Неврологический журнал имени Л.О. Бадаляна. 2023; 4(1): 6-14.

https://doi.org/10.46563/2686-8997-2023-4-1-6-14

18.09.2023