Клинический случай высокой коморбидности у недоношенного ребенка — тромбоз брюшного отдела аорты, синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта, приобретенный гипотиреоз
Неонатальные тромбозы, как венозные, так и артериальные, являются редкой патологией, опыт проведения системного тромболизиса немногочислен. В связи с этим в настоящее время проводится адаптация методов терапии взрослых к детской практике. В представленном сообщении описан клинический случай тромбоза брюшного отдела аорты у недоношенного ребенка с впоследствии выявленным синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта и приобретенным гипотиреозом, возникшим на фоне антиаритмической терапии. У недоношенного мальчика отмечалась высокая коморбидность, которая потребовала участия многих специалистов. Своевременное проведение системной тромболитической терапии и подбор противоаритмических препаратов позволили сохранить ребенку жизнь и с большой долей вероятности избежать инвалидизации в дальнейшем.
Обоснование
Тромбозы — это патологическое состояние, обусловленное формированием кровяных сгустков внутри сосудов — как артерий, так и вен, а также внутри полостей сердца. Венозные тромбозы приводят к тяжелым трофическим нарушениям, а артериальные — к ишемии и гибели ишемизированного участка в течение короткого времени. В неонатальном периоде тромбозы наблюдаются чаще, чем у детей старшего возраста, в частности неонатальный тромбоз аорты, который является редким и опасным для жизни заболеванием.
Согласно результатам исследования, более 50% детей, имеющих данное заболевание, являются недоношенными. По данным авторов, неонатальные тромбозы, как венозные, так и артериальные, являются редкой патологией, которая возникает у 0,2% новорожденных.
Частота встречаемости аортальных тромбозов составляет 0,1–1,1 на 100 000 новорожденных. Лечение может включать в себя как терапевтическую антикоагулянтную терапию, системный тромболизис, так и хирургическую тромбэктомию.
Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (ВПУ) считается врожденной аномалией, которая включает в себя наличие аномальных электропроводящих контуров между предсердиями и желудочками, вследствие чего могут развиваться злокачественные тахиаритмии. При пароксизмальной тахикардии, возникшей на фоне синдрома ВПУ, важен правильный подбор антиаритмической терапии. Одним из препаратов выбора является амиодарон, так как он обладает свойствами всех четырех классов антиаритмических препаратов и, кроме того, оказывает умеренное альфа-блокирующее действие. Противоаритмический эффект амиодарона обусловлен его схожестью с гормонами щитовидной железы, что позволяет ему связываться с рецепторами к трийодтиронину (Т3) в кардиомиоцитах. В случае длительного применения создается тканевое депо, увеличивается период полувыведения. При метаболизме амиодарона высвобождается йод, превышающий суточную потребность. Совокупность этих свойств препарата приводит к ряду побочных эффектов, в частности к дисфункции щитовидной железы, которая включает в себя тиреотоксикоз или гипотиреоз, индуцированный амиодароном.
В случае лечения пациента, получающего амиодарон, необходимо определить тип возникшей тиреопатии. Для диагностики показано проведение ряда лабораторных исследований: определение тиреотропного гормона; определение свободных Т4 и Т3; определение уровня антител к тиреопероксидазе.
Клинический пример
О пациенте
Ребенок от здоровой матери 24 лет, первой беременности, протекавшей с артериальной гипертензией и протеинурией с 30-й нед. Роды первые преждевременные на 34-й нед путем экстренного кесарева сечения в связи с тяжелой преэклампсией. Осуществлена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного.
Масса тела при рождении — 1800 г, длина — 36 см, окружность головы — 29 см, окружность груди — 28 см. Оценка по шкале APGAR — 2/5/7 баллов.
Состояние при рождении тяжелое, проведена искусственная вентиляция легких в родильном зале. В 1-е сутки жизни (с.ж.) диагностирована пневмония, в связи с чем получал антибиотикотерапию: ампициллин/ сульбактам + нетилмицин, со следующего дня цефотаксим + сульбактам, через 7 дней к комбинации добавлен ванкомицин.
На 2-е с.ж. — окклюзионный тромбоз брюшного отдела аорты в области бифуркации, проведен системный тромболизис альтеплазой в течение 3 ч с положительным эффектом с одновременным применением свежезамороженной плазмы и гепарина в дозе 10 МЕ/кг/ч с дальнейшим увеличением до 24 МЕ/кг/ч. Ребенок до 4-х с.ж. нуждался в кардиотонической поддержке. На 8-е с.ж. отмечался приступ пароксизмальной тахикардии, купирован трифосаденином, начат подбор дозы амиодарона.
В возрасте 16 с.ж., 18 августа 2022 г., переведен в отделение неонатологии Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ) для дальнейшего лечения и выхаживания.
Физикальная диагностика
При поступлении в отделение состояние средней тяжести за счет угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС) на фоне перинатального поражения, аортального тромбоза, врожденной пневмонии, недоношенности.
Масса тела — 1800 г, длина — 42 см. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 155 уд./мин, частота дыхательных движений (ЧДД) — 45/мин. Насыщение кислородом крови (SpO2) — 98–100% без дотации кислорода.
При осмотре кожа, видимые слизистые оболочки бледно-розовые на субиктеричном фоне. Выраженная «мраморность», акроцианоз нарастали к концу осмотра. Экхимозы в стадии лизиса на лице, волосистой части головы. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Тургор тканей снижен, видимых отеков не было. Дыхание проводилось равномерно, хрипы не выслушивались. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвовала. Тоны сердца ритмичные, звучные. Выслушивался негрубый шум по левому краю грудины. Наполнение пульса на верхних и нижних конечностях удовлетворительное, пульс симметричен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпировалась.
Ребенок находился в сознании. На осмотр реагировал нарастанием двигательной активности, плачем. Мышечный тонус симметричен, умеренно снижен в сгибателях. Физиологические рефлексы вызывались, быстро истощались.
Диагностические процедуры и медицинские вмешательства
По результатам ультразвуковой доплерографии сосудов и эхокардиографии при поступлении в МДГКБ тромбы не визуализировались, достигнута полная реканализация.
В коагулограмме: протромбиновое время — 94%, АЧТВ — 45,9 с, тромбиновое время — 33,8 с, фибриноген — 2,74 г/л, протеин С — 34%, протеин S — 71%. Снижение уровня антитромбина III до 24%, анти-Xа-активность — 0 МЕ/мл, достаточная гипокоагуляция не достигнута. Учитывая полную реканализацию сосудов, показано продолжение антикоагулянтной терапии далтепарином натрия в дозе 130 МЕ/кг 2 раза в день для достижения целевого значения анти-Ха-активности 0,4–0,7 МЕ/мл. В дальнейшем ребенку показано генетическое обследование для исключения тромбогенных мутаций.
Учитывая отсутствие клиники инфекционного токсикоза, длительность антибиотикотерапии и отсутствие воспалительных изменений в анализах, курс антибиотикотерапии был завершен 18 августа 2022 г. 19 августа 2022 г. проведена электрокардиография (ЭКГ), выявлена синусовая аритмия (ЧСС — 130–150 уд./мин), резкое отклонение электрической оси сердца вправо, удлинение интервала QT.
По данным нейросонографии установлены эхографические признаки выраженного повышения эхогенности паренхимы перивентрикулярных зон головного мозга, вероятно, за счет умеренно выраженной морфологической незрелости структур.
С 18 по 26 августа 2022 г. ребенок получал антиаритмическую терапию амиодароном в дозе 7 мг/кг/сут, 27 августа ее увеличили до 10 мг/кг/сут.
По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ от 30 августа: с начала записи (10:59) до 18:39 регистрировались синусовый ритм со средней ЧСС 125 уд./мин (норма 138–149 уд./мин), брадикардия. С 18:39 до окончания записи (08:53) регистрировалась пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS, которая начиналась с экстрасистолы; максимальная ЧСС в пробежке — 241 уд./мин. Пауз ритма, превышающих возрастную норму (до 1100 мс), не зарегистрировано, максимальный интервал R-R составил 760 мс (синусовый ритм). Продолжительность интервала QT при максимальной ЧСС (169 уд./мин) — 260 мс, при минимальной ЧСС (91 уд./мин) — 393 мс (нормальное значение до 400 мс). Диагностически значимых изменений сегмента ST не зарегистрировано.
30 августа 2022 г. доза амиодарона увеличена до 15 мг/кг/сут. Со 2 сентября, учитывая неэффективность амиодарона, к терапии добавлен пропафенон в дозе 10 мг/кг/сут.
7 сентября 2022 г. проведена ЭКГ, по результатам которой вновь выявлена пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS (ЧСС — 187–200 уд./мин). Доза пропафенона увеличена до 15 мг/кг/сут.
С 9 сентября 2022 г. продолжена терапия пропафеноном 15 мг/кг/сут, амиодарон заменен на пропранолол в дозе 1 мг/кг/сут, которая с 10 сентября увеличена до 2 мг/кг/сут, а с 14 сентября — до 3 мг/кг/сут.
12, 15, 19 сентября 2022 г. по результатам ЭКГ — синусовая аритмия, пароксизмальная тахикардия не регистрировались.
19 сентября 2022 г. проведена эхокардиография —структурных и гемодинамических нарушений не выявлено. Открытое овальное окно — 4 мм. Патологической сепарации перикарда, патологических внутрисердечных образований не выявлено.
У ребенка на фоне длительной терапии амиодароном возник амиодарон-индуцированный гипотиреоз (высокий уровень ТТГ — до 45,16 мкМЕ/мл и низконормальный уровень T4 свободного — 11,46 пмоль/л). С 15 сентября 2022 г. начата терапия препаратами тироксина в дозе 10 мкг/кг/сут.
При контроле гормонального профиля на 7-е сут после начала терапии отмечена положительная динамика в виде снижения ТТГ до 32,65 мкМЕ/мл, Т4 свободного в пределах целевых значений — 15,71 пмоль/л. Клинических проявлений гипотиреоза не было.
Клинический диагноз
Основной диагноз: «Недоношенность 34 нед».
Сопутствующий диагноз: «Синдром Вольфа –Паркинсона – Уайта, пароксизмальная тахикардия. Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз. Протромбогенное состояние. Осложнение: тромбоз брюшного отдела аорты. Анемия смешанного генеза. Ишемия мозга вследствие перенесенной асфиксии при рождении. Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями (в анамнезе)».
Динамика и исходы
После подбора комбинированной антиаритмической терапии в оптимальных дозах (пропранолол 3 мг/кг/сут + пропафенон 15 мг/кг/сут внутрь) приступы уредились до 1–5 в сутки, их длительность уменьшилась и составляла от 1 до 10 мин, купировались самостоятельно.
Была подобрана антикоагулянтная терапия и достигнута целевая гипокоагуляция. В неврологическом статусе нарастание активности. Энтеральное питание усваивал стабильно, кормился обогащенным грудным молоком, в весе прибавлял.
Мальчик выписан в возрасте 1 мес 26 дней с массой 3106 г, ЧСС — 110–130 уд./мин, ЧДД — 40/мин, SpO2 без дотации кислорода — 98–100% в удовлетворительном состоянии. На осмотр просыпался, зевал, двигательная активность нарастала, гримаса плача, глаза открывал. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком, чистые от сыпи. Микроциркуляция удовлетворительная. Тургор тканей нормальный. Кожно-геморрагический синдром отсутствовал. В легких дыхание ослабленное, проводилось во все отделы равномерно. Тоны сердца звучные, ритмичные.
Обсуждение и заключение
Недоношенный мальчик поступил в отделение неонатологии МДГКБ в возрасте полных 16 с.ж. в среднетяжелом состоянии за счет неврологической симптоматики в виде частичного угнетения функций ЦНС на фоне перинатального поражения, тромбоза, врожденной пневмонии, недоношенности. Подобрана антикоагулянтная терапия, мать обучена технике подкожных инъекций. Ребенок готовился к выписке, однако возобновились приступы пароксизмальной тахикардии, длительно проводился подбор антиаритмической терапии. У мальчика возник гипотиреоз, ассоциированный с приемом амиодарона, что потребовало замены препарата. Эндокринологом подобрана доза гормональной терапии препаратами тироксина. Длительно сохранялись пароксизмальные приступы, которые периодически требовали введения трифосаденина. После подбора антиаритмической терапии приступы уредились, их длительность уменьшилась, купировались самостоятельно. Аритмологом рекомендовано продолжить анти-аритмическую терапию по подобранной схеме амбулаторно. В неврологическом статусе нарастание активности.
Анемия компенсирована на фоне терапии. Физическое развитие по шкале постнатального роста Intergrowth ниже среднего (3–10-й центиль) по массе, ниже 3-го центиля по длине. Ребенок в дальнейшем в стационарном лечении и обследовании не нуждался, выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра, кардиолога, гематолога, невролога, эндокринолога.
У недоношенного мальчика отмечалась высокая коморбидность, которая потребовала участия многих специалистов. Своевременное проведение системной тромболитической терапии и подбор противоаритмических препаратов позволили сохранить ребенку жизнь и с большой долей вероятности избежать инвалидизации в дальнейшем.
Тихонова А.С., Козлова А.М., Цатурова А.А.
Педиатрическая фармакология. 2023;20(1):59–62.
https://doi.org/10.15690/pf.v20i1.2524
19.09.2023