Нутрициологические подходы, применяемые в комплексной терапии детей с расстройством аутистического спектра

Введение

Расстройство аутистического спектра (РАС) — гетерогенная группа расстройств психологического развития, соотносимая с рубрикой F 84 МКБ-10, включает в себя и определенные нозологические формы (ранний детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера), и генетические синдромы со специфической картиной нейроразвития.

Данные за последние несколько десятилетий указывают на экспоненциальный рост распространенности РАС во всем мире. По данным ВОЗ, РАС регистрируется у 1 из 160 детей. По российским статистическим данным, показатели заболеваемости РАС за период с 2014 по 2018 гг. возросли у детей на 107%, у подростков — на 206%.

Клинически значимая триада РАС характеризуется нарушениями коммуникации, социального взаимодействия и наличием стереотипий и повторяющихся моделей поведения: в рамках моторных программ («взмахивания руками»); в контексте игры (повторяемые нецелевые действия с предметом); в качестве «застреваний» на ритуалах повседневной жизни, в том числе на пищевых привычках и вкусовых предпочтениях ребенка. Проявления РАС отмечают с периода раннего детства и, как правило, они сохраняются в течение всей жизни, трансформируясь по мере вовлеченности ребенка в коррекционно-образовательный процесс, успешное планирование и реализация которого способны влиять на коммуникативные и социальные трудности ребенка, на блокировку нежелательного поведения и эмоциональных реакций.

Лечение РАС включает использование психолого-педагогических программ, построенных на принципах бихевиорального подхода с целью формирования бытовых, коммуникативных и социальных навыков (АВА-терапия, прикладной анализ поведения, PECS, TEACH), а также применение психофармакотерапии для коррекции неспецифических проявлений, к которым отнесены агрессия, возбуждение, фобии, нарушение сна, расстройство приема пищи. Трудности кормления ребенка с РАС, невозможность расширить его крайне ограниченный рацион заставляют родителей прибегать к методам самокоррекции пищевых нарушений — родители самостоятельно инициируют различные диеты, отменяют привычные для ребенка продукты питания, экспериментируют с биологически активными добавками и витаминными комплексами вне терапевтического сотрудничества с лечащим врачом. Узнавая о назначенных родителями диетологических протоколах, лечащий врач — психиатр / психотерапевт, с учетом своих профессиональных компетенций не может рекомендовать продолжение диет, поскольку данные вмешательства, как указано в клинических рекомендациях, не имеют достаточной доказательной эффективности. Однако существует необходимость активно заниматься вопросами питания детей с РАС, диагностикой и коррекцией нарушений пищевого поведения, и с учетом многочисленных запросов родителей необходимо профессиональное сопровождение и помощь врачей-диетологов, нутрициологов, гастроэнтерологов в сопровождении детей с РАС.

Цель данной статьи — обсуждение влияния питания на когнитивное развитие ребенка раннего возраста, анализ нутритивного статуса детей с РАС и рассмотрение возможности диетологической коррекции.

Влияние питания на развитие плода

Нейрогенез плода генетически детерминирован и запускается на раннем пренатальном этапе — в течение первых 8 недель происходит пролиферация нейрональных клеток (neural stem cells) и последующая миграция нейробластов в области будущей коры. Этот процесс завершается к 6 месяцу внутриутробного периода. Процесс миграции нейронов может быть нарушен вследствие воздействия в этот период неблагоприятных биологических и физических факторов (в том числе дефицита питания, алкогольной и иной интоксикации), что может привести к появлению тяжелых пороков развития мозга и грубого отставания в формировании когнитивных и моторных функций. Так, дефицит витаминов и микронутриентов (фолиевой кислоты, витамина А и меди) в раннем периоде развития мозга может привести к дефектам нервной пластинки или трубки.

Исследования с участием лабораторных животных подтвердили гипотезу о том, что недостаточное /дефицитарное по основным макро- и микронутриентам питание в критические периоды развития мозга ( внутриутробный и ранний постнатальный) приводит к изменениям в нейротрансмиттерных системах ( уменьшение количества рецепторов норадреналина), снижению выработки миелина, количества к леток мозга и синапсов. Наиболее чувствительны к последствиям раннего постнатального недостатка питания оказались гиппокамп (наблюдалось уменьшение степени ветвления дендритов, уменьшение размера клеток зубчатой извилины) и мозжечок — выявлена аномальная электрофизиологическая активность клеток Пуркинье, снижение соотношения количества синапсов на нейрон. Клинически отмечалась задержка формирования психомоторных навыков.

Таким образом, питание плода, будучи недостаточным и/или некорректным по основным параметрам и количеству макро и микроэлементов, может иметь долгосрочные последствия для развития и нормального функционирования мозга ребенка, а также повлиять на формирование когнитивных и поведенческих нарушений, трудностей в обучении, влиять на память, эмоциональную регуляцию и на адаптацию к стрессу.

Особенности пищевого поведения у детей с РАС

В клинике РАС у детей, наряду с многочисленными ритуалами, регламентирующими повседневную активность и особенности взаимодействия, нередко отмечают трудности формирования адекватного пищевого поведения. Присущая многим детям с РАС избирательность в еде варьирует от селективного подхода к продуктам с учетом собственных вкусовых предпочтений (выбор еды по виду, цвету, текстуре, вкусу, запаху) и вплоть до полного отказа от пищи (ребенок пьет только бульон или гомогенные соки определенного цвета из определенной упаковки) и крайне трудно поддается коррекции.

Патогенез нарушений пищевого поведения недостаточно изучен. Безусловно, свой вклад вносят и проявления сенсорной дезинтеграции, и собственные вкусовые предпочтения ребенка (в некоторых случаях искаженные), и семейные привычки, регламентирующие прием пищи. Очевидно, что семейное пищевое поведение и установки родителей могут влиять на нетипичное потребление пищи, потворствовать и подчас усугублять избирательность в еде и пищевые стереотипии у ребенка с РАС.

Избирательность в еде у детей с РАС рассматривают как модель повторяющегося поведения, вызванного навязчивым желанием однообразия, как в плане расширения рациона, так и в отношении изменения привычных блюд — по их внешнему виду, текстуре (менее гомогенные), вкусу (за счет добавления ингредиентов: например, добавление банана в привычную овсяную кашу). Оральная фиксация н а одном и том же виде пищи, неизменность ее вкуса и источника (например, пить сок всегда из одной у паковки, с одним и тем же рисунком на коробочке) является проявлением настойчивого стремления к постоянству, приверженности рутине, исключению в повседневной жизни новизны вследствие ее непредсказуемости.

Влияние сенсорной дезинтеграции на формирование пищевого поведения у детей с РАС проявляется избирательностью в еде, основанной на определенных, не подлежащих изменению свойствах п ищи — ее вкусе, текстуре и температуре, запахе, внешнем виде (цвете). При сенсорной дезинтеграции — расстройстве адекватной и быстрой обработки поступающей сенсорной информации — возникает сенсорная гиперчувствительность, которая проявляется в чрезмерной реакции на сенсорные ощущения (тактильные, вестибулярные, слуховые, проприоцептивные, вкусовые, обонятельные и визуальные). Чрезмерная сенсорная реакция может способствовать повышенной чувствительности к текстуре пищи (например, провоцирование рвотных позывов при ощущении мягких пищевых комочков в протертой и гомогенной пище) и приводить к избирательности в еде и трудностям кормления. Пищевая неофобия (негативное восприятие ребенком новых продуктов или блюд) на фоне сенсорной дезинтеграции усугубляет ограниченность рациона и повышает риск дефицита макро- и микронутриентов в питании ребенка с РАС.

Современные исследования демонстрируют связь симптомов РАС и их степени выраженности с состоянием кишечной микробиоты, изменением качественной и количественной характеристики микробной популяции в тонкой кишке. Теория оси «кишечник-мозг» предполагает, что программирование питания в раннем возрасте, а еще более разумно — начиная с периода беременности может влиять на когнитивные функции ребенка и предрасполагать к дебюту РАС при генетической детерминированности данного расстройства. Расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в форме гастроэзофагеальной-рефлюксной болезни ( ГЭРБ), абдоминальных болей, нарушений своевременного опорожнения кишечника (обстипация /диарея) являются распространенной сопутствующей патологией у пациентов с РАС.

Таким образом, симптомы нарушения функционирования ЖКТ, наряду с избирательностью ребенка в питании, приводящей к дефицитам макро- и микронутриентов, могут усугублять психическое состояние ребенка с РАС и качество жизни его семьи.

Диетотерапия при РАС

В клинических рекомендациях «Расстройства аутистического спектра» (2020), в разделе «3.2. Иное лечение» указано, что диеты (безказеиновая и безглютеновая) отнесены к вмешательствам, не имеющим доказанной эффективности в отношении коррекции РАС, и их назначение пациентам с РАС н е имеет оснований. Однако в научных публикациях педиатров, диетологов, гастроэнтерологов звучат доводы в пользу целесообразности применения диетологических протоколов у детей с РАС (при наличии соответствующих показаний) и необходимости включения в междисциплинарную команду специалистов по питанию. Диетотерапия в комплексном лечении детей с РАС обоснованно и успешно назначается врачами-гастроэнтерологами и диетологами в качестве способа коррекции имеющихся желудочно-кишечных расстройств и нутрициологических проблем.

Нередко диетотерапия инициируется родителями детей с РАС самостоятельно в рамках альтернативного немедикаментозного способа лечения. Наиболее часто используется 1) диета без глютн а и казеина (БГБКД/GFCF (gluten-free / casein-free diet), существенно реже 2) кетогенная диета (КД), 3) диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP), 4) специфическая углеводная диета (СУД).

Безглютеновые диеты предполагают исключение из рациона глютеносодержащих продуктов, в которых смеси растительных белков, таких как глютенин, глиадин, проламин и др., объединены общим названием «глютен». Они содержатся в различных сортах ячменя, ржи и пшеницы, а также во многих обработанных и расфасованных пищевых продуктах. Диета без казеина направлена на исключение из рациона казеина — белка, содержащегося в молочных продуктах, и традиционно применяется у пациентов с галактоземией или с аллергией на коровье молоко. Эти диеты часто комбинируют для создания диетического протокола без глютена и казеина (БГБК/GFCF).

По данным Дмитриевой Ю.А. и соавт., наблюдаемая у детей с РАС не связанная с целиакией непереносимость глютена (non-celiac gluten sensitivity) характеризуется широким спектром неспецифических симптомов (хроническая усталость, повышенный уровень тревожности, снижение настроения, работоспособности и т. д.) и отсутствием в стандартных лабораторно-диагностических тестах маркеров целиакии или признаков аллергии к пшенице. При этом на фоне элиминации из рациона глютеносодержащих продуктов отмечают исчезновение клинических симптомов и улучшение самочувствия.

Обоснование использования диет БГБК/GFCF при РАС в значительной степени связано с воздействием опиоидных пептидов, выделяющихся при переваривании глютена и казеина. Обсуждается также роль иных компонентов зерна, к которым относят белки-ингибиторы α,-амилазы / трипсина и ф руктанов (фруктоолигосахаридов, инулина) В качестве одного из звеньев патогенеза РАС обсуждают роль повышенной проницаемости стенки кишечника, регуляция которой осуществляется через белок зонулин. Глютен в числе прочих веществ выступает активатором экспрессии зонулина, что приводит к повышению проницаемости тканевых барьеров (возможно, гемато-цефалического (ГЭБ)) и облегчению проникновения антигенов и иммунных клеток в ЦНС с последующим их нейротропным действием. Глиадорфин — продукт расщепления глютена — способен проникать через ГЭБ и, связываясь со специфическими рецепторами, реализовывать опиоидный эффект. Аналогичным эффектом обладают и казоморфины — метаболиты казеина коровьего молока. Появляющиеся данные исследований указывают на то, что опиоидные рецепторы могут быть вовлечены в регуляцию аспектов социального поведения при РАС.

2. Кетогенная диета (КД). В 1921 г. Russell Morse Wilder, опираясь на сообщение Woodyatt R.T о том, что на фоне голодания и высокожировой диеты отмечают накопление в крови кетоновых тел, предложил термин КД для обозначения рациона с высоким содержанием жиров (жиры 60–75%, белок 15–30%, углеводы 10%) (состав сбалансированного рациона по современным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения: жиры 15–30%, белки 1 0–15%, углеводы 55–75%) и начал использовать КД для лечения эпилепсии: при КД достигается увеличение концентрации в крови кетоновых тел, обладающих противосудорожным действием.

Применение ее при РАС опирается на представлние о том, что аутистическое поведение является результатом нарушений клеточного углеводного обмена и КД может компенсировать имеющиеся нарушения и митохондриальную дисфункцию. По мнению Безродного С.Л., КД может положительно влиять на функционирование и поведение у детей с РАС за счет уменьшения воспаления, модуляции кишечной микробиоты, коррекции митохондриальной дисфункции, дефектов дыхательной цепи митохондрий и других факторов. Значительная часть микробиоты кишечника использует для ферментации углеводы, количество которых при использовании КД уменьшается, что способствует достижению слабовыраженного антимикробного действия.

3. Для улучшения функционального состояния ЖКТ и прежде всего для лечения синдрома раздраженного кишечника разработана диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols (FODMAP)). Диета подразумевает употребление продуктов с низким содержанием FODMAP (примерно в течение 2–6 недель), а потом постепенное введение в рацион продуктов с высоким содержанием FODMAP с отслеживанием реакций и корректировкой диеты.

По данным Nogay et al., применяемая при РАС диета FODMAP приводила к облегчению кишечных симптомов, но не оказывала существенного влияния на поведение и коммуникации. С учетом необходимости строгого контроля за питанием, влияющего на пищевое поведение в целом, а также в связи с отсутствием объективной положительной динамики на симптомы РАС на фоне FODMAP диеты, показаний для ее использования у детей с РАС пока нет.

4. Специфическая углеводная диета (СУД/SCD) —диетический протокол, разработанный вначале XX в. для лечения пациентов с целиакией. Впоследствии диету стали применять в лечении болезни Крона, язвенного колита, дивертикулита и хронической диареи. Цель данной диеты: коррекция симптомов нарушения всасывания и предотвращение роста патогенной кишечной микробиоты. Рекомендуют использовать в питании моносахариды, источниками которых являются фрукты, некоторые овощи и мед, и сокращать потребление сложных углеводов, поскольку их переваривание происходит длительнее, чем у моносахаридов, что приводит к затруднению усвоения и остатки пищи превращаются в питательную среду для патогенных бактерий.

Выводы

В современной литературе активно обсуждают результаты научных исследований, демонстрирующие связь между клиническими проявлениями симптомов РАС у детей и функциональным состоянием ЖКТ и микробиоты тонкой и толстой кишки. Оценка нутритивного статуса, с учетом имеющихся антропометрических и биохимических параметров, и его коррекция должны осуществляться усилиями врачей-гастроэнтерологов и диетологов с учетом жалоб родителей детей с РАС.

Применение диетотерапии при РАС должно быть четко обоснованным, назначаться врачом, имеющим соответствующие компетенции, с учетом ожидаемой пользы, возможных рисков и влияния диет на качество жизни ребенка с РАС и семьи в целом и осуществляться в рамках долгосрочного наблюдения за динамикой состояния ребенка.

Источник: Нутрициологические подходы, применяемые в комплексной терапии детей с расстройством аутистического спектра

Белоусова М.В., Морозова Е.А., Гомзина Е.Г.

Практическая медицина. 2023. №2.

DOI: 10.32000/2072-1757-2023-2-8-14

21.09.2023