Вульвовагиниты в практике гинеколога детского и юношеского возраста

Обоснование

Сохранение репродуктивного здоровья детей и подростков — одна из приоритетных задач современной медицины и демографической политики. В настоящее время в России утверждены национальные проекты, определяющие вектор развития социальной сферы. Основная цель проекта «Демография» — сохранение здоровья и благополучия людей, оказание поддержки семьям с детьми на государственном уровне. Большое значение имеет национальный проект «Здравоохранение», в состав которого входит федеральный проект «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям». Основной задачей этого проекта является обеспечение доступности современной медицинской помощи детям в условиях поликлиники.

Воспалительные заболевания наружных половых органов — наиболее распространенная гинекологическая патология на амбулаторном приеме гинеколога детского и юношеского возраста, при этом клиническая картина многообразна. В настоящее время активно изучается человеческий микробиом, доказано влияние микрофлоры на здоровье человека. Состав бактерий, заселяющих влагалище, меняется в зависимости от возраста и гормонального фона.

Частота выявления вульвитов и вульвовагинитов  достигает 37–70%. Признаками воспалительного процесса являются покраснение слизистых оболочек и кожи наружных половых органов, выделения из половых путей, субъективные жалобы на зуд или жжение в области наружных половых органов, дискомфорт при мочеиспускании и дефекации. Даны определения: «вагинит» — это воспаление стенок влагалища инфекционной и неинфекционной природы; «вульвит» — это воспалительное заболевание слизистых оболочек и кожных покровов вульвы.

Существует классификация воспалительных процессов в области вульвы и влагалища. По этиологии выделяют неинфекционные и инфекционные вульвовагиниты; по происхождению возбудителя — вызванные инфекциями, передающимися половым путем, неспецифическими инфекциями и ятрогенным вмешательством; по таксономии возбудителя — бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные; по наличию осложнений — осложненные и неосложненные; по клиническому течению — острые и хронические. В детском и подростковом возрасте с разной частотой встречаются аэробный вульвовагинит, смешанный вагинит и кандидозный вульвовагинит. Острые воспалительные заболевания наружных половых органов в детстве при несвоевременной диагностике или неправильном лечении могут стать причиной хронического воспаления гениталий или другой гинекологической патологии, формируя порочный круг.

Вульвовагиниты следует дифференцировать с заболеваниями влагалища невоспалительного генеза, иногда имеющими сходные черты. В обоих случаях могут наблюдаться выделения из половых путей с неприятным запахом, дискомфорт в области наружных гениталий, дизурия. Известно, что бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинальной микробиоты. Проведение дифференциальной диагностики необходимо и осуществляется с помощью лабораторных методов исследования.

Существуют различные методы диагностики вагинальной микрофлоры. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого является наиболее простым, низкозатратным и быстрым методом, позволяет визуализировать дрожжевые клетки, псевдомицелий дрожжеподобных грибов, «ключевые клетки» и оценить степень воспаления. Кроме того, при микроскопическом исследовании возможно оценить соотношение морфотипов бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

В настоящее время не рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы без клинических и микроскопических признаков аэробного вульвовагинита. Это исследование показано только в случае рецидивирующего аэробного вульвовагинита, при неэффективности эмпирической терапии местными противомикробными препаратами.

В вагинальных мазках здоровых девочек до 8 лет лейкоциты определяются в небольшом количестве (до 5–8 в поле зрения), выявляют единичные эпителиальные клетки (1–3 в поле зрения), микрофлора представлена в скудном количестве, чаще кокковая, лактобациллы отсутствуют. У менструирующих девочек влагалищная флора идентична по составу и количеству микрофлоре женщин репродуктивного возраста.

По мере взросления ребенок проходит этапы физического, психологического и социального развития, на каждом из которых меняются факторы, способные оказать влияние на развитие воспалительных заболеваний наружных половых органов.

Исходя из изложенного, особый научный интерес представляет изучение этиологии и патогенеза развития вульвовагинитов у девочек в различные возрастные периоды с целью профилактики репродуктивного неблагополучия в будущем.

Цель исследования. Выявление факторов риска развития вульвовагинитов у девочек в различные возрастные периоды.

Методы исследования

Осуществлен ретроспективный анализ сведений из электронных медицинских карт 100 пациенток с воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища, получавших лечение в амбулаторных условиях. Особое внимание уделено изучению анамнеза в зависимости от возраста, а также выявлению основных возбудителей рецидивирующих вагинитов. Исследование проведено ретроспективно, выполнен анализ имеющихся медицинских документов; все участники исследования обследованы согласно стандартам оказания медицинской помощи и не могут быть идентифицированы. Условия проведения исследования Набор материала для исследования проведен на базе кабинета акушера-гинеколога ГБУЗ «ТГБ ДЗМ» путем анализа данных медицинской документации в системе ЕМИАС.

Результаты

Характеристики групп исследования Сформированы три группы в соответствии с возрастом девочки: 1) до 1 года (период новорожденности и младенчества) — 17; 2) от 1 года до начала препубертата (нейтральное детство) — 51; 3) от начала препубертатного периода до 17 лет 11 мес 29 дней включительно (период полового созревания) — 32.

Большинство девочек, обратившихся в поликлинику по поводу воспалительного заболевания наружных половых органов, относились ко второй группе.

Основные результаты исследования

Родители девочек первой группы предъявляли жалобы на покраснение вульвы в 100% случаев. У 13 пациенток в возрасте до года (76%) был выявлен вульвит, в том числе кандидозный у 3 детей (17%), в остальных случаях — вульвовагинит. При вульвовагинитах наблюдались выделения из половых путей и воспалительные изменения в мазках, в то время как при вульвитах их не было.

При анализе анамнестических данных все дети в течение суток находились в подгузнике. У всех обследованных была нарушена гигиена: наблюдались как чрезмерное подмывание с мылом, так и недостаточное удаление загрязнений. Следует отметить, что после проведения беседы с родителями девочки в возрасте до года о правилах ухода за половыми органами и профилактике воспалительных процессов, а также своевременном лечении рецидивов заболеваний не наблюдалось.

Во второй группе пациенток чаще встречались жалобы на дискомфорт при мочеиспускании и проведении гигиенических процедур, зуд в области вульвы, покраснение, выделения из половых путей. Диагнозы «вульвит» и «вульвовагинит» поставлены примерно с одинаковой частотой: 24 (47%) и 27 (53%) случаев соответственно.

Необходимо отметить, что в младшем детском возрасте поводом для обращения на прием к гинекологу нередко служили сложности, связанные с осмотром половых органов и гигиеной детей по причине категорического отказа ребенка; 5 детей были направлены урологом после исключения патологии со стороны мочевыводящей системы; у 5 (10%) пациенток родители отмечали проявления детского онанизма. При беседе с девочкой или ее родителями особое внимание уделялось вопросам гигиены, так как дети этой возрастной группы учатся самостоятельно ухаживать за собой. Среди наиболее частых ошибок, выявленных при сборе анамнеза и осмотре, можно отметить отсутствие приучения к горшку и длительное ношение подгузника, неправильные направления движений при пользовании туалетной бумагой, раздражение вульвы мочой, страх касания половых органов при осуществлении гигиенических мероприятий, которые являлись причинами острого неспецифического вульвита и вульвовагинита в 32 (63%) случаях. У 8 (16%) девочек наблюдались пищевая аллергия (со слов родителей, чаще — на сладости) и атопический дерматит, сопровождающиеся покраснением кожи перианальной зоны и половых губ. В этой возрастной группе можно отметить сезонность воспалительных изменений наружных половых органов и увеличение частоты данной патологии в тесной связи с подъемом заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. У 2 пациенток (4%) диагностирован кандидозный вульвит после длительной антибактериальной терапии по поводу соматического заболевания.

Пациентки третьей группы чаще предъявляли жалобы на выделения из половых путей, зуд и дизурические явления, на прием они приходили как самостоятельно, так и в сопровождении мамы. Вульвовагинит наблюдался у 27 (84%) девушек, лишь у 5 (16%) — вульвит. У 23 (72%) девочек в анамнезе были менструации, у 5 (16%) присутствовала регулярная половая жизнь.

С целью контрацепции 2 девочки использовали презерватив, 3 пациентки отмечали чередование барьерного метода с прерванным половым контактом. Известно, что использование барьерного метода контрацепции защищает от инфекций, передающихся половым путем.

Следует отметить, что у 2 (6%) юных пациенток наблюдалась аллергическая реакция на латекс, входящий в состав презерватива, приводящая к повторяющимся неспецифическим воспалительным процессам во влагалище. После лечения и смены метода контрацепции рецидива заболевания не наблюдалось.

Особенностью этой возрастной группы является то, что по мере взросления изменяется эмоциональное состояние, общение с окружающими людьми, восприятие своего организма, девочки имеют доступ к получению информации о здоровье из сети интернет. По мере заселения влагалища лактобактериями в норме появляются слизистые выделения из половых путей, которые нередко воспринимаются как патология. У 5 (16%) пациенток вульвовагинит выявлен на фоне дефицита гигиенических мероприятий. При длительном использовании ежедневных прокладок у 2 (6%) девушек наблюдался вульвит, у 2 (6%) — вульвовагинит.

Известно, что у части подростков присутствует страх перед посещением гинеколога, приводящий к несвоевременному обращению за медицинской помощью. Следует помнить, что первый прием гинеколога в жизни юной пациентки имеет большое значение в формировании приверженности лечению и профилактике патологии репродуктивной сферы. К сожалению, в настоящее время есть тенденция к уменьшению количества детей с 1-й группой здоровья и к подростковому возрасту многие имеют сопутствующую соматическую патологию. Так, у 8 (25%) девушек вульвовагинит манифестировал на фоне обострения хронических заболеваний мочевыводящих путей, патологии ЛОР-органов и кишечника. У 3 (9%) острый вульвовагинит имел место после оперативного лечения и антибактериальной терапии.

Известно, что начало половой жизни без контрацепции нередко приводит к дебюту инфекций, передаваемых половым путем. У одной пациентки после коитархе развился генитальный герпес, имевший картину язвенного вульвита, сопровождавшегося выраженными болями и задержкой мочеиспускания, потребовалась госпитализация в стационар.

При рецидивирующем вульвовагините, который наблюдался у 10 (20%) девочек второй и 7 (22%) пациенток третьей группы, помимо микроскопии мазка, был применен культуральный метод исследования. Во второй группе у 7 пациенток были выявлены следующие возбудители: бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, кишечная палочка и фекальный энтерококк. Это можно объяснить тем, что в большинстве случаев причиной вульвовагинита в детском возрасте являются условно-патогенные микроорганизмы. Развитие рецидивирующего воспалительного процесса может быть связано с банальной контаминацией слизистых оболочек наружных половых органов микрофлорой, обитающей в кишечнике и в области ротоглотки.

Доказано, что возникновение вульвовагинита у девочек до начала полового созревания обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей репродуктивной системы. До пубертатного периода из-за низкой эстрогенной насыщенности влагалище девочки имеет щелочную реакцию, отсутствуют молочнокислые бактерии, что является благоприятной средой для существования и размножения патогенных микроорганизмов. При опросе удалось выяснить, что 5 девочек второй группы с рецидивирующим вульвовагинитом накануне заболевания перенесли острый воспалительный про- цесс или обострение хронического заболевания в области носа и ротоглотки, а 2 пациентки — острые кишечные инфекции. Таким образом, необходимо обращать внимание на таких пациенток и рекомендовать расширенное обследование у гинеколога и наблюдение у смежных специалистов сразу после обращения с целью профилактики рецидивов.

Необходимо отметить, что у 3 девочек второй группы с рецидивирующими вульвовагинитами и жалобами на зуд в области половых органов был выявлен и пролечен энтеробиоз. Глистные инвазии не редкость в настоящее время, чаще наблюдаются в детском возрасте.

Следует помнить, что они могут протекать под маской гинекологической патологии и требуют своевременной правильной диагностики. Для выявления энтеробиоза рекомендованы стандартные в педиатрической практике обследования: взятие соскоба с перианальных складок в утренние часы и исследование кала на яйца гельминтов. Следует также помнить, что у детей младшего возраста при повторяющихся воспалительных процессах, сопровождающихся обильными выделениями из половых путей, причиной может быть инородное тело во влагалище. В рамках проведенного ретроспективного анализа таких случаев не наблюдалось.

У подростков третьей группы с рецидивирующими вульвовагинитами при проведении культурального метода исследования выявлены грибы рода кандида —как в отдельности, так и в сочетании с кокковой флорой. В последние годы все большее значение в генезе вульвовагинитов приобретают микробные ассоциации с участием нескольких возбудителей. По данным литературы, к 25 годам более чем половине современных женщин хотя бы один раз ставили диагноз «вагинальный кандидоз». При сборе анамнеза у этих пациенток удалось выяснить, что 4 подростка страдали постоянными запорами и не обращались за лечением к педиатру или гастроэнтерологу, а у 1 наблюдалось иммунодефицитное состояние; 2 девочки пытались лечиться самостоятельно на протяжении нескольких месяцев, прежде чем обратиться к врачу. Таким образом, следует помнить, что подростки могут испытывать стеснение и страх, желание скрыть факт коитархе. Это приводит к запоздалому обращению к гинекологу, а значит, при осмотре клиническая картина не всегда будет яркой. На амбулаторном приеме стоит прицельно, но тактично проводить опрос, выявлять факторы риска гинекологических заболеваний, не всегда отраженные в истории болезни. При правильно выстроенном диалоге удается достичь верного установления диагноза, добиться выздоровления и проводить профилактику гинекологической патологии.

Обсуждение

В ходе исследования удалось установить, что основным фактором риска развития вульвовагинитов у детей в периоде новорожденности и младенчества является неправильное проведение гигиенических мероприятий в силу недостаточной осведомленности родителей. Поэтому всем девочкам в первый год жизни с профилактической целью так необходимы информирование со стороны педиатров о правильной гигиене половых органов, консультация гинеколога. В периоде нейтрального детства выявленными факторами риска вульвовагинитов были аллергические реакции, перенесенные острые респираторные и соматические заболевания, лечение антибиотиками, энтеробиоз и детский онанизм. Не меньшее значение имели личная гигиена детей, неумение ухаживать за половыми органами самим ребенком или недостаточные знания его мамы. Основными возбудителями воспалительных процессов наружных гениталий в этом возрасте были представители кокковой флоры и кишечная палочка.

У девочек-подростков среди факторов риска развития вульвовагинитов можно отметить наличие хронических соматических заболеваний воспалительного характера, антибиотикотерапию, раннее начало половой жизни, отсутствие контрацепции, несоблюдение правил личной гигиены, нарушение менструальной гигиены и режима ношения ежедневных прокладок, запоздалое обращение к врачу. В этой возрастной группе возбудителями вульвовагинитов были грибы рода кандида и микробные ассоциации.

Заключение

Беседы акушеров-гинекологов с девочками разных возрастов и их родителями о факторах риска развития вульвовагинитов необходимы и позволят предотвратить развитие воспалительных заболеваний половых органов и сохранить репродуктивное здоровье.

Источник: Вульвовагиниты в практике гинеколога детского и юношеского возраста.

Караченцова И.В., Сибирская Е.В., Фомина М.М.

Педиатрическая фармакология. 2023;20(3):247-251.

 

12.12.2023