К вопросу об особенностях болевого синдрома в онкопедиатрической практике

Вопрос о болевом синдроме, его структуре и лечении в онкопедиатрической практике всегда сохраняет свою актуальность. Так, в детской онкологии боль отмечается более чем у половины больных, получающих противоопухолевую терапию. Как указывает профессор А.Б. Данилов, боль – это сложный феномен, загадка которого еще окончательно не разрешена. Значимую роль в формировании болевого синдрома играют психологические факторы. Переживание боли, согласно взгляду психологов, подразумевает вовлеченность в этот процесс интеллектуальных и эмоциональных компонентов, с которыми связаны особенности восприятия болевых ощущений. В частности, был описан психологический феномен «катастрофизации боли», включающий 3 составляющие: преувеличение степени боли, представление о невозможности справиться с этой ситуацией (безнадежность), сосредоточенность на мыслях, связанных с болью (тревожные руминации). Также была предложена шкала для оценки выраженности этого явления. В 2020 г. Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) вместо прежнего определения боли от 1979 г. была предложена новая дефиниция этого феномена: «Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или напоминающее таковое переживание». Эксперты подчеркивают, что в этом новом определении отражены знания о ранее не описанных видах боли (нейропатической и дисфункциональной). Между тем суждение о типе боли при онкопатологии чрезвычайно важно не только для подбора купирующих боль препаратов, но и для решения специфических для онкологической практики вопросов, связанных с происхождением болевого синдрома (обусловлена ли боль распространением злокачественного процесса либо осложнениями тяжелой терапии или же является функциональной, не связанной с воздействием на нервную систему повреждающих факторов). Согласно простой патогенетической классификации, болевые синдромы принято разделять на ноцицептивный (соматическая или висцеральная боль), нейропатический и дисфункциональный (включающий психогенную боль). Если ноцицептивная боль обусловлена активацией периферических болевых рецепторов вследствие воздействия на них повреждающих факторов, а нейропатическая боль возникает из-за поражения соматосенсорной части нервной системы, то дисфункциональная боль не определяется органическими причинами и развивается в связи с нейродинамическими и функциональными нарушениями в головном мозге. Ноцицептивная боль при онкопатологии обычно бывает связана с прогрессированием злокачественного процесса и развитием метастазов. Болевые ощущения при этом постоянные или спазмообразные, боль ноющая или сжимающая, локализованная либо иррадиирущая в типичные зоны. Онкопедиатры умеют быстро ее распознавать. Причиной нейропатической боли при онкологических заболеваниях наиболее часто является поражение нервной системы как осложнение химиотерапии. Для диагностики нейропатической боли существует определенный алгоритм, а именно: 1) выяснение характера болевого ощущения; 2) исследование чувствительности (сочетание симптомов выпадения и раздражения); 3) соответствие боли определенной нейроанатомической зоне. Иногда уже по жалобам пациента можно предположить подобный тип болевого расстройства. Так, характерная для нейропатии периферическая сенситизация, связанная с гипервозбудимостью периферических сенсорных нейронов, проявляется жгучими, колющими болями, «прострелом», парестезиями, дизестезиями, а центральная сенситизация, обусловленная гипервозбудимостью центральных сенсорных нейронов, клинически выражается в гипералгезии, аллодинии и так называемом феномене взвинчивания. Присутствие этих клинических признаков может свидетельствовать о нейропатии даже без дополнительных инструментальных исследований. Преобладающие при онкологической патологии нейропатические и ноцицептивные боли, как показывает клиническая реальность, нередко могут осложняться психогенным болевым компонентом и таким образом носить сложный смешанный характер. На это указывают специалисты, занимающиеся проблемами боли. «Чистые» дисфункциональные, в частности психогенные, боли у детей и подростков при онкологических заболеваниях встречаются значительно реже. Психогенная боль, по определению Всемирной организации здравоохранения, связана с наличием эмоционального конфликта или психологических проблем, являющихся главной причиной возникновения боли, хотя алгический синдром может манифестировать и вне явной связи со стрессом. Разные эмоции способны усиливать или ослаблять болевое ощущение. L. Lim выделяет следующие диагностические критерии для верификации психогенной боли: 1) нет четкого начала, боль плохо локализована; 2) интенсивность боли связана с настроением пациента; 3) боль не купируется обезболивающими средствами, но значительно облегчается при приеме антидепрессантов и седативных препаратов; 4) боль не беспокоит пациента во время сна; 5) боль может сочетаться с невротическими расстройствами или расстройствами личности. В работах академика А.Б. Смулевича и представителей его школы в качестве признаков, указывающих на возможный психогенный характер боли, отмечаются полиморфизм алгических проявлений, мигрирующий характер, отсутствие четкой проекции по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям, выраженность невротических (прежде всего конверсионных) расстройств. Несмотря на некоторые характеристики, возможно, указывающие на психогенное происхождение алгического расстройства, четкого диагностического алгоритма, в отличие от конкретных шагов при верификации ноцицептивной и нейропатической боли, для психогенной боли не существует. Вместе с тем ошибки в классификации боли могут приводить к неверному обезболиванию как при недооценке, так и при преувеличении роли вклада психоэмоционального компонента в болевое восприятие; иногда не сразу удается выявить соматическую подоплеку боли; к тому же дети по сравнению со взрослыми по-другому оценивают и переживают боль, не всегда способны четко ее описывать и выражать. В повседневной клинической практике прерогатива диагностики и лечения собственно психогенной боли принадлежит психиатрам. Распознавание этого расстройства нередко представляет достаточно сложную задачу, о возможных путях решения которой мы попытаемся сообщить в данной статье. Цель настоящего исследования – клинический анализ ассоциированного с онкологическим заболеванием психогенного болевого симптомокомплекса, выступающего изолированно или же как компонент смешанного болевого синдрома, в клинической картине которого он занимает значимое место.

Выводы В практической деятельности онкопедиатра нередко возникает необходимость точной дифференциации болевого синдрома с целью определения дальнейшей тактики лечения пациента и предотвращения следования по ложному диагностическому пути. Ошибочная тактика возможна как в случаях игнорирования возможной психогенной составляющей в формировании болевого синдрома, так и в случаях, когда определяющая болевой синдром соматическая патология расценивается как связанная исключительно с психическим неблагополучием. При развитии психогенных болей одну из ведущих ролей играют особенности личностного склада, на которые необходимо обращать внимание при решении вопроса о типе болевого синдрома. Как показало наше исследование, психогенные боли (как в структуре сложного смешанного болевого синдрома, так и выступающие изолированно) наблюдались у детей и подростков с «особой» эмоциональноличностной структурой (склонных к драматизации, с низкой толерантностью к болевым ощущениям, тревожных, пугливых, мнительных, внушаемых, нуждающихся в повышенном внимании окружающих взрослых), которая служила «почвой», подготавливающей развитие нозогенных (психогенных) реакций при попадании в ситуацию больничного стресса и обеспечивающей пролонгацию этих реактивных образований.

Источник: Суетина О.А., Кравченко Н.Е. К вопросу об особенностях болевого синдрома в онкопедиатрической практике. Русский журнал детской неврологии. 2023;18(2-3):8-13.

09.02.2024