Карпальный туннельный синдром: вопросы диагностики и медикаментозной терапии

Карпальный туннельный синдром (КТС) – компрессионная туннельная нейропатия срединного нерва на уровне запястного канала. В настоящее время КТС является самой распространенной туннельной нейропатией в мире и имеет значительные экономические и социальные последствия для работоспособного населения (временная нетрудоспособность, потеря заработка и т.д.). Анатомически срединный нерв берет начало с сегментов С5–С8 и Th1. Дистально, через круглый пронатор срединный нерв проходит под сухожильной дугой поверхностного сгибателя пальцев. Проксимально от лучезапястного сустава нерв выходит на поверхность между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. На локтевой стороне сухожилия лучевого сгибателя кисти нерв располагается непосредственно под фасцией. В запястном (карпальном) канале нерв все больше уплощается, а примерно в 5 см проксимальнее от ладонной поперечной связки запястья отдает ладонную ветвь, которая прободает фасцию, проходит по лучевой стороне основного ствола и иннервирует кожу над возвышенностью большого пальца и на лучевой стороне ладони. Карпальный канал образован костями запястья и ладонной поперечной связкой запястья. Самое узкое место располагается в 2–2,5 см в дистальном направлении от входа, также канал может иметь патологические сужения на своем протяжении. Его просвет изменяется в зависимости от положения кисти. Клиническая картина КТС представлена чувствительными и двигательными нарушениями. Гипестезия, снижение дискриминационной чувствительности локализуются в зоне иннервации пальцевых ветвей срединного нерва (ладонная поверхность I–III пальца и половина IV пальца с лучевой стороны). Компрессия нерва в карпальном канале в большинстве случаев сопровождается вегетативно-трофическими нарушениями, которые могут проявляться отеком кисти и пальцев, диффузной болью, сухостью участков кожи на подушечках пальцев. При прогрессировании заболевания развиваются двигательные нарушения в виде слабости короткой мышцы, отводящей большой палец, мышцы, противопоставляющей большой палец, а также I–II червеобразных мышц. При тяжелой степени нейропатии у пациента возникает атрофия латеральной части тенара. При проведении клинического осмотра пациента с подозрением на поражение срединного нерва результативно исследование на наличие следующих симптомов и проб:

тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки. Боль может ощущаться также в области постукивания;
тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90° приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд. У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через одну минуту;
«симптом бутылки»: слабость отведения большого пальца проявляется в том, что при захвате бутылки кожная складка между большим и указательным пальцами неплотно прилегает к поверхности бутылки (по Lüthy).

Широкую популярность имеют пациент-ориентированные валидированные методики количественной оценки выраженности симптомов КТС, а именно Бостонский опросник (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ). Для диагностики вегетативных нарушений информативна нингидриновая проба. Золотым стандартом инструментальной диагностики КТС остается стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ). ЭНМГ дополняет, но не заменяет клиническое обследование пациента. Согласно данным Американского центра диагностической медицины, информативность ЭНМГ для туннельных синдромов составляет 49–84%. В настоящее время ЭНМГ-протокол при подозрении на КТС должен включать в себя исследование параметров М-волны и сенсорного потенциала срединного нерва (дистальная латентность, амплитуда), а также измерение скорости проведения возбуждения на уровне карпального канала. Альтернативным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) срединного нерва в карпальном туннеле, которое позволяет увидеть морфологический субстрат повреждения, выявить нарушение характерного фасцикуляторного рисунка на поперечном сечении нерва, а также изменение структур, окружающих нервное волокно. Одной из возможностей использования метода ультразвуковой диагностики является исключение объемных образований в области кисти, которые могут давать симптоматику КТС.

Дифференциальная диагностика КТС включает в себя широкий спектр заболеваний. Если основным симптомом заболевания является боль, а не чувствительные нарушения (в виде онемения, парестезий), следует подумать о патологии суставно-связочного аппарата на уровне кисти (артриты, теносиновиты и т.д.). При жалобах на боль в шее с иррадиацией в руку, отсутствии или снижении сухожильных рефлексов на стороне поражения следует рекомендовать пациенту выполнение магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника с целью исключения компрессии на корешки спинномозговых нервов. Наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления и невралгическая амиотрофия (синдром Персонейджа–Тернера) также могут имитировать симптомы КТС. Особенно важно проведение тщательной дифференциальной диагностики при подозрении на наличие у пациента системного неврологического расстройства. Одним из таких заболеваний может быть болезнь двигательного нейрона, которая может дебютировать со слабости и атрофии мышц кисти, без болевого синдрома и чувствительных нарушений. Большую помощь в дифференциальной диагностике КТС оказывает ЭНМГ, протокол которой в сомнительных случаях нужно расширять и/или дополнять игольчатой электромиографией, а также УЗИ нервов и мягких тканей кисти. Проведение грамотной дифференциальной диагностики крайне важно и в случае исключения КТС позволяет уберечь пациента от нецелесообразной операции по декомпрессии нерва.

Медикаментозная терапия карпального тоннельного синдрома

Ведение пациента с КТC зависит от тяжести заболевания, однако в любом случае терапия должна быть ранней, этиопатогенетически направленной и решать следующие задачи: стимулировать процессы регенерации, ремиелинизации, купировать болевой синдром и предотвращать отеки. При КТС легкой и среднетяжелой степени рекомендуется пробное консервативное лечение. Пациентам с тяжелым КСТ или повреждением нерва при электродиагностических исследованиях следует предложить хирургическую декомпрессию. Консервативные методы лечения включают ортезирование, кортикостероиды, физиотерапию, терапевтический ультразвук и йогу. Консервативная терапия обычно улучшает симптомы через 2–6 недель и достигает максимального эффекта через три месяца. Если через шесть недель улучшения не наступает, следует рассмотреть другой подход. Длительное откладывание хирургического лечения имеет неблагоприятный прогноз в отношении восстановления и дальнейшей реабилитации. Методами консервативного лечения с наиболее доказанной эффективностью являются ортезирование и локальные инъекции кортикостероидов. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 111 пациентов, получивших однократную инъекцию метилпреднизолона в дозе 80 мг, метилпреднизолона в дозе 40 мг или физиологического раствора, выявлено более значимое улучшение через десять недель при инъекциях метилпреднизолона по сравнению с плацебо, а у пациентов, получивших инъекцию в дозе 80 мг, вероятность проведения оперативного лечения в ближайшие 12 месяцев была существенно ниже по сравнению с другими группами. В других рандомизированных контролируемых исследованиях получены схожие результаты. Клиническая эффективность ЛИК, а также значимая положительная динамика нейрофизиологических и УЗ-параметров срединного нерва через месяц после лечения были продемонстрированы в работе, опубликованной в 2022 г. При этом средняя продолжительность клинического эффекта ЛИК у пациентов с идиопатическим КТС средней степени тяжести составила четыре месяца. Пероральный прием преднизолона в дозе 20 мг ежедневно в течение 10–14 дней улучшает симптомы и функции по сравнению с плацебо. Эффект сохраняется до восьми недель, однако он ниже, чем у ЛИК. Нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и витамин В6 не являются эффективными методами лечения КТС. Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ) при заболеваниях периферической нервной системы (ПНС) вызывает стимуляцию нервно-мышечной синаптической передачи, улучшает проведение импульса по периферическим нервам.

Источник: Супонева Н.А., Юсупова Д.Г., Гиржова И.Н. и др. Карпальный туннельный синдром: вопросы диагностики и медикаментозной терапии. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 96–100. DOI 10.46393/27132129_2023_4_96

12.02.2024