Актуальность изучения состояния кровообращения нейрогенного мочевого пузыря у детей

Нейрогенные расстройства мочевого пузыря разнообразны по своим механизмам и сложны в лечении. Исследователи по всему миру шаг за шагом открывали новые аспекты патогенетических механизмов, ответственных за дисфункцию детрузора. Естественно, с пониманием этих механизмов появлялись и новые линии терапии, делая лечение таких детей более эффективным и обоснованным. Только комплексная терапия, учитывающая все патогенетические механизмы, может дать лучший результат. До настоящего времени не до конца изучена степень влияния и способы решения проблемы нарушения кровоснабжения мочевого пузыря. Долгое время этому вопросу не уделялось должного внимания в виду сложности объективной оценки достаточности кровоснабжения мочевого пузыря. Однако те немногочисленные исследования говорят о том, что нельзя рассчитывать на успех в лечении таких детей без включения в терапию компонентов, направленных на нормализацию ангиологического фактора, и, как следствие, коррекциию гипоксии детрузора и нарушений энергетического метаболизма. Ангиологические нарушения имеют разнонаправленный характер: от вазоспазма и циркуляторной гипоксии до вазодилатации и застойной гиперемии. Поэтому диагностика и лечение нарушений кровоснабжения мочевого пузыря представляется очень важной и непростой задачей. Так как нейрогенные расстройства мочевого пузыря весьма распространены, необходим универсальный метод оценки состояния его сосудов, который будет удобен и доступен врачам в рутинной практике. Таким методом является реопельвиография. Внедрение данного метода в рутинную практику приведет к накоплению опыта и улучшению диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря.

Все клетки, органы и ткани нуждаются в постоянном и полноценном обеспечении необходимыми питательными веществами и удалении продуктов метаболизма для нормального функционирования. Именно эту функцию выполняет система кровообращения. Адекватное кровоснабжение лежит в основе нормального функционирования любого органа, и, напротив, нарушение кровоснабжения влечет за собой серьезные, порой необратимые последствия, вплоть до полной утраты функции и гибели. Поэтому особенно важно при диагностике любого заболевания понимать состояние кровообращения в пораженном органе. Для этого существуют различные инструментально-лабораторные методы регистрации нарушенного кровотока и множество консервативных и оперативных методов его коррекции. Медицинская наука далеко продвинулась в патофизиологических и клинических исследованиях нарушения кровообращения многих органов и систем. Но пока это не относится к мочевому пузырю. В настоящее время нет никаких сомнений в важности коррекции кровоснабжения детрузора для успешности лечения его нейрогенных расстройств. Особенно это важно у пациентов со стойкими нарушениями мочеиспускания в результате миелодисплазии (оперированных по поводу различных вариантов спинномозговых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника) или травм спинного мозга. У этих детей детрузор находится в состоянии хронической ишемии и энергетического дефицита. В таких условиях нельзя рассчитывать на успешное восстановление нормальной функции мочевого пузыря без восстановления адекватного кровотока. Роль ангиологических нарушений в формировании дисфункции мочевого пузыря была определена коллективом авторов под руководством Е.Л. Вишневского. Отечественными исследователями было доказано влияние состояния кровотока на нарушение функции тазовых органов.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Методов регистрации нарушенного кровотока органов малого таза не так много, среди них ангиография, ультразвуковая доплерография (УЗДГ), реоцистоцервикография (РЦЦГ) и реопельвиография (РПеГ). Ангиография в диагностике нарушения функции тазовых органов имеет весьма ограниченное применение ввиду большой инвазивности процедуры и неоправданных рисков проведения. Вдобавок при ангиографии нередко затруднительно оценить степень спазма или дилатации мелких артерий, поэтому применение ангиографии в рутинной практике клинициста распространения не нашло. Ультразвуковая доплерография сосудов (УЗДГ) также имеет свои недостатки. Во-первых, расположение интересующих сосудов труднодоступно для УЗИ-датчика, вследствие чего методика имеет ограниченную информативность. Во-вторых, данный метод имеет большую зависимость от квалификации специалиста, что во многих случаях делает метод весьма субъективным. И главный недостаток – отсутствие конкретного количественного и качественного отображения состояния кровотока – тонуса сосудов и достаточности кровенаполнения органа, т. е. регистрации наличия или отсутствия ишемии. Последний недостаток (в сочетании со вторым) во многих случаях делает метод весьма субъективным. В связи с этим УЗДГ имеет ограниченную информативность для регистрации хронической ишемии детрузора и изменения тонуса сосудов. Методом, лишенным вышеперечисленных недостатков, является реография. Этот метод представляет собой графическую запись изменяющейся величины электрического сопротивления тканей органов или участков тела при пропускании через них переменного электрического тока высокой частоты. В таком случае ткань является электрическим проводником. Метод предназначен для исследования кровотока в различных органах, основан на измерении биологического импеданса тканей, меняющегося пропорционально пульсовому кровенаполнению органа. Полное электрическое сопротивление, или импеданс, состоит из постоянного, зависящего от характера и структуры органа, и переменного, обусловленного изменением кровенаполнения. Регистрация пульсовых колебаний переменной составляющей импеданса и представляет собой реограмму. Реография с достоверно высокой степенью точности может определить следующие моменты:
■ Проходимость крупных артерий.
■ Объемное пульсовое кровенаполнение исследуемого участка.
■ Эластичность и тонус артерий различного калибра (в т. ч. мелких артерий).
■ Состояние венозного оттока.
Конкретно для органов малого таза, в частности мочевого пузыря, существует два варианта проведения реографии – реоцистоцервикография и реопельвиография.

Реоцистоцервикография (РЦЦГ) – интрауретральный способ исследования локального кровообращения в области шейки мочевого пузыря, основанный на вышеописанном принципе. РЦЦГ является инвазивным исследованием: электроды размещаются на катетере Фолея, который вводится и фиксируется раздутой манжетой внутри мочевого пузыря, прижатый к внутреннему устью уретры таким образом, что электроды находятся в области шейки мочевого пузыря. В результате данный метод является непосредственным определением состояния кровотока в области шейки мочевого пузыря. Главный недостаток метода – инвазивность и, соответственно, ограниченность его применения в рутинной практике у детей. Наиболее оптимальным со всех точек зрения является реопельвиография (РПеГ). Это неинвазивный способ реовазографии, который позволяет определить кровенаполнение органов переднего отдела малого таза. При этом наибольший вклад в реографическую кривую при этом методе вносят две артерии: а. vesicalis inferior и ветви а. pudenda interna, что является основанием практически говорить об оценке кровоснабжения мочевого пузыря.

Вдобавок при сопоставлении данных РПеГ и РЦЦГ принципиальных различий в информативности получено не было, а между результатами исследования (в т. ч. непосредственно цифровыми) имеется прямая корреляция. РПеГ лишена болевых ощущений и дискомфорта, что имеет особую важность для обследования детей, и может рассматриваться как метод выбора в повседневной практике врача для оценки состояния кровоснабжения мочевого пузыря. Помимо вышеперечисленных достоинств, реография, несмотря на диагностическую ценность, является относительно недорогим методом исследования.

Ромашин М.А., Гусева Н.Б., Никитин С.С., Гаткин Е.Я. Актуальность изучения состояния кровообращения нейрогенного мочевого пузыря у детей. Медицинский совет. 2023;17(1):118–122.

16.07.2024