Параметры рентгеновской коксометрии при выполнении реконструктивных операций на тазобедренном суставе у детей с ДЦП

В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова было проведено исследование, направленное на изучение параметров коксометрии в предоперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, сопровождающегося патологией тазобедренного сустава.

Вывих бедра у детей с детским церебральным параличом является распространенной патологией. Данное ортопедическое осложнение присутствует при любом уровне поражения по Gross Motor Function Classification System (GMGCS), но строго коррелирует с тяжестью неврологических нарушений и степенью двигательных расстройств. Подвывихи и вывихи бедра встречаются в 60–90 % у пациентов с уровнями IV–V GMFCS и, как правило, сопровождаются серьезными нарушениями позы (пассивной и активной), болевым синдромом, сложностями гигиенических процедур, риском развития раннего коксартроза.

Современный подход при оперативном лечении вывиха бедра у детей с ДЦП предполагает сочетание деротационно-варизирующей остеотомии бедренной кости с сухожильно-мышечной пластикой и выполнением, при показаниях, остеотомий таза, сопровождающихся восстановлением опорности всей конечности, в том числе и за счет устранения ортопедических проблем в области коленного и голеностопного суставов и стопы.

Цель исследования:

  • развитие неоперированного сустава при односторонних вывихах;
  • исследование развития тазобедренных суставов в зависимости от интервала между операциями (между операцией на первом и втором суставе при билатеральных формах), возраста пациентов;
  • изучение параметров коксометрии у пациентов с тяжелыми формами ДЦП, сопровождающимися патологией тазобедренного сустава.

Авторами были обследованы  124 ребенка в возрасте 3-13 лет со спастическими формами ДЦП, которые проходили оперативное ортопедическое реконструктивное лечение. Распределение по уровням GMFCS: III – 5 пациентов, IV – 70 пациентов, V – 49 пациентов. Критериями включения явились следующие параметры: – пациенты с ДЦП, прооперированным вывихом. Период наблюдения пациентов был не менее 30 месяцев.

Параметры рентгенологической оценки:

— индекс Reimers, ацетабулярный индекс (АИ);
— индекс фронтальной глубины впадины (ИФГВ);
— шеечно-диафизарный угол (ШДУ);
— индекс Wiberg.

Рентгенография выполнялась всем пациентам до и после оперативного лечения, а в последующем – ежегодно в стандартном режиме при нейтральной ротации бедер и с учетом сгибательных контрактур в тазобедренных суставах.

Были сформированы две группы: дети младше и старше восьми лет. Внутри каждой группы рассматривались рентгеновские показатели при последовательном двустороннем реконструктивном вмешательстве с интервалом между операциями до 6 месяцев,  при одностороннем вывихе исследовали развитие тазобедренного сустава оперированного и неоперированного, где индекс Reimers был менее 40 %. В исследовании у детей младше восьми лет изучили динамику рентгеновской коксометрии при выполнении ДВО на второй стороне конечности через 1 год и более после операции на первой, когда исходный индекс Reimers был более 40 % для обоих суставов. Отдельно рассмотрели рентгеновские параметры тазобедренных суставов, прооперированных с небольшим интервалом при исходном индексе Reimers менее 40 %, где показаниями к ДВО были выраженная торсионная деформация бедра и разница в длине конечностей, затруднявшие постуральный менеджмент.

В послеоперационном периоде все пациенты были вертикализированы с опорой на оперированную конечность через 10–21 день после вмешательства. В отдаленном периоде были даны рекомендации по ортезированию, постуральной коррекции, и проводился регулярный контроль по их выполнению.

Удлинение приводящих мышц при двусторонних реконструктивных вмешательствах требовалось практически всем пациентам, тогда как при односторонних операциях контрлатеральная конечность находилась в позиции отведения, аддуктотомии не требовались. Некоторым пациентам ранее были произведены те или иные вмешательства для удлинения трехглавой мышцы голеней, что не потребовало повторения данной операции, особенно у детей старше 8 лет. В отдаленном периоде для обеих групп можно отметить тенденцию по сохранению правильных взаимоотношений головки бедра и вертлужной впадины, улучшение показателей, иллюстрирующих развитие вертлужной впадины(индексWiberg, АИ и ИФГВ).  Значения индекса Reimers, в среднем, остаются в пределах норы, в отдаленном периоде обнаружено 2 случая превышения показателя более 30 %. В обоих этих случаях не было правильного и в полном объеме ортезного сопровождения в послеоперационном периоде, рентгенологическое существенное ухудшение показателей сочеталось с развитием сгибательно-приводящей контрактуры одного из тазобедренных суставов, что затрудняло вертикализацию пациентов.

В отдаленном периоде отмечено сохранение правильных взаимоотношений головки бедра и вертлужной впадины, учитывая показатели индекса Wiberg и АИ. Увеличение ШДУ не превышало 1–2° в год. Значения индекса Reimers умеренно увеличивались, не превышая 7 % в год ни в одном случае. Развитие контралатерального сустава, где значения индекса Reimers на момент начала лечения не превышали 40 %, и оперативное лечение, включающее ДВО.

Принятие оптимального и своевременного хирургического решения при патологии тазобедренного сустава у детей с ДЦП требует знания патогенеза и патологической анатомии данного ортопедического осложнения. Встречаемость подвывиха и дислокации бедра у детей с ДЦП коррелирует с тяжестью двигательных нарушений и сопровождается серьезным ухудшением качества жизни как для ребенка, так и для его семьи или ухаживающих за ним людей. Крайне важными событиями для понимания проблемы, прогнозирования функциональных исходов и поиска решений в предотвращении и лечении вывиха бедра у детей с ДЦП является появление и применение Gross Motor Function Classification System, развитие программы наблюдения дисплазии тазобедренного сустава у детей с ДЦП: системное начало превентивных мероприятий постуральной коррекции и менеджмента, ботулинотерапии, своевременной хирургии на сухожильно-мышечном аппарате позволило снизить показатели развития вывиха бедра, снизить количество реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе и полностью исключить необходимость паллиативных вмешательств.

Среди рентгенологических показателей оценки состояния тазобедренного сустава выделяют индекс Reimers, ацетабулярный индекс, индекс Wiberg. Шеечно-диафизарный угол, головчато-диафизарный угол, индекс фронтальной глубины впадины имеют меньшее прогностическое значение, но в совокупности с другими показателями отражают динамику изменений морфологии тазобедренного сустава при наблюдении за его развитием и в послеоперационном периоде. Необходимость реконструктивной хирургии при патологии тазобедренного сустава, возникает достаточно часто, и подобные вмешательства и их результаты остаются объектом дискуссии. В настоящее время существует консенсусные показатели к данному типу вмешательств: индекс миграции (индекс Reimers) 40 %, его ежегодное увеличение на 7 % и более.

Среди пациентов были обнаружены  схожие коксометрические параметры в отдаленном периоде после оперативного вмешательства: незначительное увеличение миграционного индекса, увеличение ШДУ. Изменение этих показателей сопровождалось улучшением значений ИФГВ и угла Wiberg, что отражает конкордантное развитие проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины с сохранением концентричности суставных компонентов. Лишь в 1,9 % случаев при последовательном двустороннем вмешательстве (ДВО) было отмечено увеличение индекса Reimers более 10 % в год, где причиной могло быть отсутствие адекватного ортезного сопровождения и невыполнение правильного постурального менеджмента с осевой нагрузкой.

При программировании реконструктивного вмешательства на втором суставе при исходном миграционном индексе менее 40 %, развитие второго сустава происходило благоприятно, без деградации рентгеновских показателей. По мнению авторов,  двусторонний релиз мягких тканей для восстановления мышечного баланса должен быть обязательным при одностороннем вывихе бедра с целью создания условий для постуральной коррекции и выполнения программы наблюдения развития тазобедренного сустава у детей с GMFCS IV– V, а вопрос о программировании ДВО на второй стороне при индексе Reimers менее 40 % должен решаться индивидуально с учетом выраженности контрактуры, возможностей адекватных по форме, времени и своевременности ортезирования и постурального менеджмента. При одностороннем вывихе авторы рекомендуют выполнять ДВО на контралатеральном суставе в течение первого года после первой операции, даже до возникновения формальных показаний (индекс миграции 40 % и более), если констатируется невозможность правильного ортезирования, постуральной коррекции.

При дисплазии бедра, требующей реконструктивного вмешательства у детей с тяжелыми формами ДЦП, операцию на тазобедренном суставе следует сочетать с восстановлением двустороннего мышечного баланса, особенно аддукторов, с устранением контрактур коленных и голеностопных суставов, деформаций стоп для создания благоприятных условий проведения постурального менеджмента в раннем и позднем послеоперационном периоде. Проведённое  исследование показало, что такой подход способствовал поддержанию в отдаленном периоде благоприятных условий для развития как оперированных тазобедренных суставов, так и суставов с низкими значениями миграционного индекса на момент начала наблюдения, где деротационно-варизирующая остеотомия не проводилась.

Источник: Параметры рентгеновской коксометрии при выполнении реконструктивных операций на тазобедренном суставе в рамках многоуровневых оперативных вмешательств у детей с ДЦП  А.Д. Томов, К.А. Дьячков, Д.А. Попков

https://cyberleninka.ru/article/n/parametry-rentgenovskoy-koksometrii-pri-vypolnenii-rekonstruktivnyh-operatsiy-na-tazobedrennom-sustave-v-ramkah-mnogourovnevyh

Читайте также:

Применение функционально-корригирующего корсета типа Шено в комплексной реабилитации детей и подростков с идиопатическим сколиозом

Многофункциональный аппаратно-программный комплекс «Умная люлька»

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ФОРУМ «ИНКЛЮЗИЯ-EXPO. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ДОСТУПНАЯ СРЕДА. АССИСТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ»

Метки: , ,

12.12.2019