Пищевая анафилаксия у детей
Пищевая анафилаксия — тяжелая, жизнеугрожающая реакция, возникающая на продукты питания. В последние годы отмечается рост числа подобных реакций у детей разного возраста.
Специалисты ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ и МАУ «Городская детская поликлиника № 13» представили обзор современных данных по эпидемиологии, этиологии и патогенезу пищевой анафилаксии у детей ; рассмотрели проблемы, в диагностике и лечении.
Пищевые аллергены — как правило, гликопротеины молекулярной массой 10–70 кДа, содержащиеся в пищевых продуктах, реже — полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Они имеют трехмерную структуру, хорошо растворимы в воде, устойчивы к воздействию протеолитических ферментов и имеют в своем составе термостабильные молекулы. Аллергенность пищевых белков зависит от множества эпитопов и от пространственной конфигурации молекул. Эпитопы — части белковой молекулы (антигены), которые связываются со специфическими антителами и определяют состояние иммунореактивности.
Провоцирующим фактором анафилактической реакции может стать практически любой пищевой продукт. Наиболее распространенными (IgE-опосредованными) аллергенами в настоящее время в мире являются коровье молоко, пшеница, яйцо, арахис, соя, рыба, морепродукты, орехи.
Ключевую роль в развитии пищевой анафилаксии играют тучные клетки и базофилы. При их дегрануляции по IgE-зависимым механизмам выделяются различные медиаторы — гистамин, гепарин, триптаза, химаза, карбоксипептидаза A3, фактор некроза опухоли альфа, фактор активации тромбоцитов (PAF), простагландин D2, лейкотриен С4, интерлейкины (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13), хемокины (MIP-1α, MIP-1β, MCP-1) и другие, которые приводят к спазму гладких мышц в респираторном и желудочно-кишечном тракте, вазодилатации, увеличению сосудистой проницаемости и стимуляции чувствительных нервных окончаний. Активация гистамина через H1–H4-рецепторы ведет к коронарной вазоконстрикции и сердечной недостаточности (Н1-рецепторы), системной вазодилатации и тахикардии (H2-рецепторы), торможению высвобождения норадреналина (H3- рецепторы), хемотаксису и высвобождению медиаторов воспаления (H4-рецепторы). Гепарин и, возможно, триптаза способствуют активации брадикинина, процессов фибринолиза и системы комплемента.
По данным последних исследований, доказана ключевая роль в патогенезе анафилаксии тромбоцит-активирующего фактора (PAF) и ацетилгидролазы-фактора активации тромбоцитов (PAFAH). PAF снижает коронарный кровоток и сократительную способность миокарда, усиливает активацию нейтрофилов и эозинофилов, вызывает локальную и системную агрегацию тромбоцитов, а также периферическую вазодилатацию и тяжелую гипотензию, возможно, через индукцию NO.
Работы по генетике при пищевой аллергии по определению особенностей экспрессии генов, в частности PLA2G7, гена TGFB1и ACE позволяют устанавливать детей группы риска по пищевой анафилаксии и, возможно, могут быть в недалеком будущем внедрены в работу практикующего врача.
PAF выделяется не только тучными клетками и базофилами, но также другими типами клеток: макрофаги или нейтрофилы, которые вносят существенный вклад в альтернативные пути индукции анафилаксии. Маркеры активации нейтрофилов также были идентифицированы в периферической крови пациентов, которые находились в отделении неотложной помощи с анафилаксией от различных триггеров, включая продукты питания. Доказательства активации были отмечены и в дендритных клетках. Эти данные указывают на новую роль миелоидных клеток, включая нейтрофилы и моноциты, в развитии острой аллергической реакции на пищевые продукты. В дополнение к активации миелоидных клеток обнаружено взаимодействие базофилов с тромбоцитами после стимуляции арахисом у аллергичных пациентов на арахис, но не у здоровых людей. Таким образом, выявленная перекрестная связь между базофилами и тромбоцитами может быть еще одним новым механизмом, с помощью которого PAF может способствовать тяжести анафилаксии.
Клиника
Диагностика анафилаксии в значительной степени определяется знаниями врача о клинических проявлениях заболевания и наличием соответствующей настороженности. Необходимо отметить, что время от употребления пищевого продукта, содержащего аллерген, до клинической манифестации симптомов может сильно различаться у разных пациентов или широко варьировать у одного и того же пациента при повторных эпизодах анафилаксии.
Принципиальное значение имеют клинические критерии диагностики анафилаксии, которые были изложены в последних согласительных документах Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и Российских рекомендациях по анафилаксии, из которых следует, что анафилаксия высоковероятна при наличии одного из трех перечисленных критериев:
- Острая реакция (минуты-часы), вовлекающая кожу и/или слизистые (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка) и имеющая хотя бы один из следующих критериев: респираторные симптомы (например, диспноэ, бронхоспазм, стридор, гипоксия), кардиоваскулярные симптомы (например, гипотензия, коллапс).
- Два или более из нижеперечисленного происходит сразу (минуты-часы) после воздействия вероятного аллергена:
• вовлечение кожи или слизистой (крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка);
• респираторные симптомы (диспноэ, бронхоспазм, стридор, гипоксия);
• кардиоваскулярные симптомы (гипотензия, коллапс);
• персистирующие желудочно-кишечные симптомы (острая боль в животе, рвота). - Гипотензия после воздействия известного аллергена (в течение минут-часов). Гипотензия для детей определяется как систолическое артериальное давление:
•<70 мм рт. ст. — у детей от 1 мес. до 1 года;
• <70 мм рт. ст. + (2 x возраст) — от 1 года до 10 лет;
• <90 мм рт. ст. — от 11 до 17 лет.
При разработке представленных выше диагностических критериев анафилаксии учитывалось отсутствие признака, обеспечивающего 100% чувствительность и специфичность диагноза. Однако использование предложенных симптомов предполагает охват более 95% случаев заболевания. Так как при анафилактических реакциях более чем в 80% всех случаев вовлечена кожа, то ее поражение служит одним из ключевых критериев. При этом следует помнить, что у 20% детей с пищевой анафилаксией кожные покровы не поражаются.
Диагностика IgE-зависимой анафилаксии базируется на использовании традиционных для аллергологии методов исследования:
• Сбор подробного анамнеза у пациента (особенно аллергологического).
• Оценка клинических симптомов.
• Диагностические тесты проводятся через 4 недели после эпизода анафилаксии (ведение дневника, прик-тесты, провокационные тесты с пищевыми продуктами).
• Лабораторные тесты — определение базового уровня триптазы сыворотки крови, уровня гистамина плазмы крови, его метаболитов в моче, специфических IgE).
Лечение анафилаксии у детей раннего возраста основано на эмпирических подходах к терапии, показавшей свою эффективность у детей старшей возрастной группы и у взрослых. К лекарственным препаратам, клиническая эффективность которых доказана при анафилаксии, рекомендуются адреналин, селективные агонисты β2-адренорецепторов, глюкокортикостероиды.
Адреналин является препаратом первой линии помощи, однако не только в России, но и в других странах не всегда терапию анафилаксии начинают с него, что является ошибкой в оказании первой помощи при пищевой анафилаксии. Механизм работы адреналина при анафилактической реакции заключается в следующем: за счет своего α-адренергического эффекта он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов, также повышая артериальное давление и перфузию коронарных артерий. В то же время он купирует отек и крапивницу. β1-адренергический эффект повышает ЧСС, а β2-адренергический эффект приводит к расширению бронхов и уменьшению выбросов медиаторов воспаления. Адреналин должен быть введен немедленно при подозрении на анафилаксию внутримышечно в дозе 0,01 мг/кг раствор 1:1000 ( 1 мг/мл), максимальная доза у детей — 0,3 мг. Данная доза полностью основана на эмпирическом подходе, а не на проспективных клинико-фармакологических исследованиях. В редких случаях адреналин может быть неэффективен, что связано с задержкой инъекции, использованием низкой дозы, неадекватным путем введения препарата или тяжелым течением анафилаксии.
В дополнение к адреналину при первой же возможности необходимо обеспечить пациенту доступ кислорода, желательно со скоростью 6–8 л/мин, а также следить за оксигенацией крови при помощи пульсоксиметрии. Кроме того, необходим контроль проходимости дыхательных путей. Должна быть установлена и поддерживаться внутривенная катетеризация. Н1-антигистаминные препараты могут облегчить кожные проявления (зуд, крапивницу, ангиоотек), между тем следует помнить, что они применяются после адреналина и стабилизации давления. Кроме того, многие из Н1-антигистаминных препаратов первого поколения, обладая седацией, могут существенно усложнить диагностику анафилаксии. Применение этих лекарственных средств может привести к остановке дыхания у детей раннего возраста.
Всем детям в случае анафилаксии и с подозрением на нее необходима госпитализация с целью неотложной терапии и мониторинга симптомов не менее чем в течение суток в связи с возможностью развития бифазных проявлений.
К основным причинам фатальных исходов при анафилаксии относятся: сосудистая недостаточность, тромбозы сосудов, инсульты, кровоизлияния в надпочечники, асфиксия, гипотензивная анафилаксия, обструкция верхних/нижних дыхательных путей, плохо контролируемая бронхиальная астма.
Тяжесть реакции на пищевой аллерген невозможно предсказать, исходя из клиники предыдущих эпизодов, что обусловлено особенностями каждого нового случая анафилаксии (количество съеденного пищевого продукта, скорость абсорбции и переваривания пищи, воздействие провоцирующих факторов, соматическое состояние здоровья ребенка на конкретный временной период, прием лекарственных препаратов до эпизода и после эпизода анафилаксии).Между тем в настоящее время известны факторы развития и риска тяжелых эпизодов анафилаксии. Так, наличие в анамнезе у ребенка атопических заболеваний, отягощенной наследственности и эпизодов анафилаксии являются фактороми риска возникновения анафилаксии.
По мнению ведущих специалистов, к факторам риска стоит отнести подростковый возраст. Дети в этот возрастной период перестают следовать наставлениям и рекомендациям взрослых, в связи с чем вероятность употребления ими в пищу продукта, вызывающего аллергию, возрастает многократно. В одном из исследований установлен повышенный риск развития анафилаксии при проведении пероральной иммунотерапии пищевыми аллергенами из-за недостаточной приверженности подростков к базисной терапии, нарушения протокола, несвоевременного обращения за помощью при ухудшении состояния.
Следует заметить, что дети с IgE-зависимыми заболеваниями, а также пациенты со spina bifida или дети, перенесшие оперативные вмешательства, находятся в группе риска по развитию анафилаксии на латекс.
Важная задача настоящего времени — изучение механизмов формирования толерантности к пищевым аллергенам. Возможность появления повторных эпизодов анафилаксии будет зависеть от скорости формирования толерантности к пищевому аллергену, вызвавшему анафилактическую реакцию: чем быстрее сформируется толерантность, тем меньше вероятность повторных реакций.
В семьях, чьи дети перенесли эпизод анафилаксии, для снижения вероятности развития повторного случая, вызванной пищевыми продуктами, родителям рекомендуется использовать список «разрешенных» продуктов, минимизировать употребление полуфабрикатов из многокомпонентных продуктов, внимательно читать их маркировку. Взрослым следует быть осведомленными об особенностях маркировки. Так, куриное яйцо может скрываться под названием «сухой яичный порошок», а аллергены коровьего молока — «сыворотка, молочные протеины, сывороточные белки» и другие.
При нахождении в стационаре, детском коллективе (школа/детский сад) ребенка с анафилаксией в анамнезе также требуется жесткий контроль пищевого рациона, обучение необходимым знаниям по первой помощи медицинского персонала и педагогов, разработка плана экстренных действий конкретного учреждения, тренировка сотрудников навыкам введения адреналина. Медицинский персонал и педагоги в данном случае должны иметь необходимые лекарственные средства.
Особую практическую значимость и актуальность приобретут новые знания, полученные в ходе медицинских исследований по уточнению особенностей течения клинических симптомов пищевой анафилаксии в разные возрастные периоды, по изучению иммунологических механизмов развития повторных эпизодов и появлению предикторов развития толерантности, которые в дальнейшем помогут врачам на ранних этапах болезни дифференцировать данную патологию и сократить количество острых эпизодов пищевой анафилаксии у детей.
Источник: «Пищевая анафилаксия у детей»
Т.С. Лепешкова, Е.К. Бельтюков, С.А. Царькова
Выпуск №1-60-2020г.
Метки: диетология, научные исследования
21.04.2020