Применение МКМА в лечении детей с энтеростомами
Формирование магнитно-компрессионных межкишечных анастомозов (МКМА) в качестве способа временного восстановления непрерывности полого органа изучено в экспериментальной медицине и в большинстве случаев применяется в билиарной хирургии. Недостаточно изученными остаются ближайшие результаты использования МКМА, характер и количество осложнений после применения каждого из методов закрытия энтеростом у детей.
Авторы статьи провели ретроспективное когортное исследование 40 пациентов первого года жизни с различной острой хирургической патологией кишечника с целью проведения оценки эффективности методов восстановления непрерывности кишечника у детей с энтеростомами.
В исследование приняли участие пациенты с тонкокишечной стомой; без тяжелых сопутствующих заболеваний и сочетанных пороков развития. Для минимизации гетерогенности выборки, согласно критериям исключения, дети с колостомами, с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, с внутрижелудочковыми и внутримозговыми кровоизлияниями 3-4 степени были исключены из исследования.
В окончательную выборку, для которой проводился статистический анализ, вошли 34 ребенка с энтеростомами.
Пациенты были разделены на две группы:
- основная группа — 16 детей, которым применялся метод раннего восстановления непрерывности кишечника путем создания в двуствольной кишечной стоме бескровного магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза (МКМА);
- группа сравнения — 18 детей с энтеростомами без применения МКМА. Восстановление кишечной непрерывности выполнялось традиционным методом.
Пациентам основной группы на 14-е сутки после операции энтеростомии в просвет двуствольной стомы устанавливались магнитные плашки, соответствующие диаметру кишечных петель, на глубину 4-5 см от наружного устья стомы. Специальный самарий-кобальтовый сплав магнитов, с установленной напряженностью магнитного поля между элементами 0,1-0,2 Т и силой притяжения на 1 мм давящей поверхности 2-3,5 г, создает условия для постепенного формирования соустья с герметичными краями между приводящей и отводящей петлей кишечника без дискомфорта для ребенка.
МКМА формировался через 4-5 дней, о чем свидетельствовали симптом «проваливания» магнитов, резкое уменьшение количества отделяемого из стомы и появление отхождения газов и стула через прямую кишку. Окончательное восстановление непрерывности кишечника путем внутрибрюшинной ликвидации двуствольной стомы и создания конце-бокового анастомоза с сохранением МКМА было проведено в сроки от 1 до 3 месяцев. Операция проводилась на фоне полной стабильности соматического статуса и лабораторных данных.
В группе сравнения первично операция по поводу острой патологии брюшной полости закончилась выведением илеостомы у 16 пациентов и еюностомы – у 2 детей. Сроки и способы закрытия энтеростомы в группе контроля регламентировались в зависимости от уровня и вида сформированной энтеростомы. Закрытие энтеростом выполняли в среднем на 20-32-е сутки послеоперационного периода. Для восстановления непрерывности кишечника при концевой илео- или еюностоме производили релапаротомию с повторной ревизией брюшной полости, находили отключенную отводящую петлю тонкой кишки, иссекали из передней брюшной стенки энтеростому, затем формировали анастомоз «конец в конец» двухрядным швом между приводящими и отводящими петлями.
Статистический анализ продемонстрировал выраженные и статистически значимые различия между всеми количественными признаками, по которым оценивали лечение с помощью МКМА.
Длительность лечения в стационаре при применении МКМА была в среднем на 13,1 (95% ДИ: 4,4-21,8) дня (р=0,003), а в отделении реанимации – на 13,5 (7,1-19,9) дня меньше (р<0,001), чем в группе сравнения. Продолжительность полного парентерального питания в группе МКМА также была меньше в среднем на 12,7 (95% ДИ: 5,8-19,6) дня (p<0,001). Осложнения и летальные исходы в группе МКМА встречались в 3,6 (95% ДИ: 0,4-28,6) и 4,1 (95% ДИ: 0,2-78,8) раза реже, чем в группе сравнения, но не достигали уровня статистической значимости.
Результаты свидетельствуют о том, что применение МКМА может значительно снижать сроки госпитализации, сроки пребывания в отделении реанимации и уменьшать продолжительность полного парентерального питания у детей первого года жизни при отсутствии рисков осложнений, что обусловливает необходимость дальнейших, более крупных многоцентровых исследований по данной тематике.
В ближайшем послеоперационном периоде настойчивая необходимость ликвидации потерь кишечного содержимого возникала у всех детей обеих групп. Значительные энтеральные потери из приводящей петли кишечной стомы приводили к прогрессивному ухудшению состояния ребенка, развитию гиповолемии, декомпенсированного или субкомпенсированного метаболического ацидоза, для коррекции которого потребовалась длительная инфузионная многокомпонентная по составу терапия для обеспечения парентерального питания у этих детей. В то же время у ребенка с энтеростомой, особенно еюностомой, отключена из функции значительная часть кишечника. В группе применения МКМА в связи с быстрой ликвидацией энтеральных потерь у ребенка отмечается быстрое купирование метаболического ацидоза, положительная прибавка в весе. Соответственно, потребность в парентеральном питании в группе с МКМА меньше по сравнению с группой сравнения.
Осложнения в группе сравнения – 3 случая несостоятельности кишечного анастомоза – связаны с травматичностью операции закрытия стомы на фоне некупированных воспалительных процессов в брюшной полости. Длительное отсутствие функции в отводящей петле кишечника приводит к атрофическим нарушениям в стенке кишки, что оказывает неблагоприятное воздействие на заживление межкишечного анастомоза. В большинстве случаев в контрольной группе во время операции закрытия стомы выявлен выраженный спаечный процесс в зоне заглушенной отводящей петли кишечника, и вынужденное удлинение времени оперативного вмешательства на этапе адгезиолизиса также способствовало увеличению травматичности операции.
В группе МКМА быстрое восстановление функции отводящей кишки, происходящее на ранних сроках после первой операции стомирования кишечника, параллельно процессу купирования воспаления в брюшной полости, препятствует развитию выраженного спаечного процесса и атрофии кишечника. Только у одного развилась ранняя спаечная непроходимость кишечника, при этом межкишечные спайки были тонкими и нежными, легко разъединялись.
Создание временного межкишечного анастомоза дает возможность провести операцию окончательного закрытия стомы и формирования анастомоза в благоприятный для ребенка период реабилитации, при нормальных весовых и клинико-лабораторных показателях.
Техника формирования межкишечного конце-бокового анастомоза при окончательном закрытии стомы апробирована и внедрена в практику ряда клиник России и подразумевает наложение швов только на переднюю губу анастомоза, поскольку задняя губа анастомоза уже сформирована магнитными плашками. Этот способ приводит к уменьшению в 2 раза шовной части окружности анастомоза кишечника, что, в свою очередь, повышает функциональную и анатомическую состоятельность межкишечного анастомоза, снижает травматичность оперативного вмешательства, о чем свидетельствует отсутствие осложнений в виде несостоятельности анастомоза в группе МКМА.
Сравнительная оценка методов восстановления непрерывности кишечника показала высокую эффективность технологии ведения ребенка с двуствольной энтеростомой, базирующейся на создании в раннем послеоперационном периоде магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза. Использование МКМА способствует более быстрому улучшению состояния ребенка в результате прекращения истощающих энтеральных потерь, уменьшения количества применяемых лекарственных средств, сокращения сроков госпитализации и реабилитации ребенка с энтеростомой.
Таким образом, временное восстановление непрерывности кишечника у новорожденных и грудных детей с илео- и еюностомами путем создания МКМА позволяет устранить вынужденный процесс срочной ликвидации кишечной стомы и коренным образом изменить хирургическую тактику. Отсутствие грозных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза кишечника, при использовании способа конце-бокового анастомозирования кишечника свидетельствует о высокой эффективности и необходимости внедрения данной методики в реабилитацию детей с энтеростомами.
Источник: «Применение магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза в лечении детей с энтеростомами»
Б.Н. Бисалиев, Н.А. Цап, А.Б. Тусупкалиев, С.П. Досмагамбетов, К.К. Жалмуханбетов, А.М. Гржибовский
№1 Том 28 2020 г.
Метки: научные исследования, хирургия
27.04.2020