Изменение кинематических параметров походки у детей с ДЦП после многоуровневых вмешательств
Детский церебральный паралич (ДЦП) – самая частая причина двигательных нарушений, возникающая в раннем детстве и присутствующая на протяжении всей жизни. Современная концепция оперативного ортопедического лечения заключается в проведении многоуровневых хирургических вмешательств на всех компонентах биомеханической цепи конечностей, что делает возможным для ребенка использование обеих конечностей одновременно при обучении правильной, близкой к правильной самостоятельной или со вспомогательными средствами ходьбе. При этом применяемые методы оперативной коррекции должны предполагать раннюю нагрузку на оперированную конечность, раннюю пассивную и активную мобилизацию суставов оперированных конечностей.
Специалисты ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» МЗ РФ и Children’s University Hospital, Belgrade, Serbia провели ретроспективное исследование, в котором приняли участие 64 ребенка в возрасте 8,7 ± 2,41 со спастической диплегией, имеющие диагноз ДЦП. Все пациенты соответствовали первому или второму уровню нарушений двигательных функций (GMFCS: I/II = 14/50).
Всем пациентам выполнялись многоуровневые одномоментные оперативные вмешательства, в среднем, одна операция включала 6,3 ± 1,46 хирургических элемента. 12 детям проводились коррекции торсионных деформаций бедренных костей в период через 12–15 месяцев после первоначального вмешательства. Анализ походки с использованием Эдинбургской шкалы выполняли до операции, через 1 год после вмешательства и в период 2–3 года после первоначальной операции.
Авторами отмечено существенное улучшение кинематических параметров походки у детей на протяжении периода наблюдения. Девиация от нормальных значений уменьшилась почти в 4 раза для всей группы. Наиболее существенные улучшения отмечены в опорную фазу шага: первичный контакт, момент подъема пятки, максимальная тыльная флексия стопы, максимальное разгибание коленного сустава, максимальное разгибание тазобедренного сустава, латеральный сдвиг туловища, ориентация стопы и коленного сустава относительно оси движения; в неопорную фазу шага: максимальная тыльная флексия стопы, пиковое сгибание коленного сустава, клиренс шага, пиковое сгибание тазобедренного сустава, позиция коленного сустава непосредственно перед контактом с опорной поверхностью.
При сопоставлении суммарных показателей Эдинбургской шкалы со значениями FAQ была обнаружена значимая отрицательная корреляция в период до лечения и через 2–3 года после первичной операции. Изучение изменений параметров оценки у пациентов в период 1 год после операции выявило, что существенное значение имеет невыявленная и неустраненная на исходном этапе лечения торсионная деформация бедренных костей, что потребовало повторного вмешательства у 12 пациентов через 12–15 месяцев после первичной операции.
Авторы считают, что потеря корреляции между изменениями двигательной активности и параметрами анализа походки в период 12 месяцев после операции обусловлена тем, что вместе анализировались как пациенты с выполненной коррекцией торсионных деформаций, так и без таковой. К этому же заключению приводят значимые значения отрицательной корреляции в период 2–3 года после первичной операции, когда уже у всех пациентов были устранены торсионные деформации.
Сочетание максимальных отклонений по параметрам “knee progression angle” et “trunk maximal lateral shift” Эдинбургской шкалы при исходном анализе походки коррелирует с клиническими значимыми торсионными деформациями, которые были исправлены в рамках первого вмешательства или через 1 год.
Нарушения походки, классифицируемые как true equinus gait и jump gait, характерны для детей со спастической диплегией, данные паттерны обусловлены спастичностью и/или ретракцией мышц подошвенных флексоров стоп и сгибателей коленного сустава. При развитии ретракции мышц, сопровождающейся критическими ухудшениями гониометрических показателей, показания к оперативному ортопедическому лечению становятся обоснованными. Однако помимо ретракции мышц объектом хирургического лечения в рамках многоуровневых вмешательств становятся деформации стоп и торсионные деформации сегментов.
Основным объектом ортопедической операции при true equinus gait и jump gait является устранение контрактур коленных и голеностопных суставов обеих конечностей. При этом крайне важно исключить необоснованные ранние оперативные вмешательства. Ранние необоснованные вмешательства ведут к развитию функциональной недостаточности трицепсов голеней, потере силы эксцентрического сокращения трицепса в опорную фазу шага в момент абсорбции кинетической энергии, что сопровождается преждевременным сгибанием в коленном суставе и постепенным развитием несостоятельности разгибательного аппарата с прогрессированием паттерна походки в crouch gait.
Методом выбора удлинения трицепса при ДЦП является фасциотомия икроножных мышц, что, по данным компьютерного анализа походки, сопровождается улучшением кинематических параметров голеностопного сустава без развития crouch gait в отдаленном периоде. Именно такой эффект было отмечен в нашем исследовании, улучшение параметров походки, кинематики стопы отмечено у всех пациентов без развития патологических сгибательных установок в коленном суставе в отдаленном периоде. При этом крайне важно исключить гипер- или гипокоррекции контрактур коленных суставов.
Среди других положительных эффектов операции авторы обнаружили уменьшение избыточного компенсаторного сгибания в коленном и тазобедренном суставах в неопорную фазу в сочетании с улучшением клиренса шага, что является следствием увеличения тыльной флексии стопы. Однако клинически значимые торсионные деформации, обусловливающие функциональные затруднения при ежедневой обычной двигательной активности, требуют коррекции в детском возрасте. Вмешательства на мягких тканях не ведут к значимому устранению патологических ротационных установок бедра.
Данное исследование показало, что критерием к выставлению показаний к деторсионным остеотомиям в рамках многоуровневых вмешательств у детей с паттернами походки true equinus gait и jump gait является сочетание крайних отклонений показателей Эдинбургской шкалы – knee progression angle c trunk maximum lateral shift – в опорную фазу. Этот тест имеет высокую специфичность и чувствительность.
Таким образом, многоуровневые одномоментные ортопедические вмешательства улучшают кинематические параметры походки всей биомеханической цепи нижних конечностей. Помимо локальных эффектов хирургических вмешательств отмечаются отдаленные изменения в виде редукции энергоемких компенсаторных движений. При использовании Edinburgh visual gait score сочетание максимальных отклонений knee progression angle c trunk maximum lateral shift в опорную фазу обосновывает показания к коррекции торсионных деформаций. Использование кинетических и кинематических показателей, их анализ на основе количественных данных является обязательными в ортопедической хирургии ДЦП.
Чибиров Г.М., Долганова Т.И., Долганов Д.В., Ducič S., Попков Д.А.
Том 25, № 4 (2019)
Метки: дцп, научные исследования
06.05.2020