Опыт лечения экзостозной хондродисплазии у детей

Детские ортопеды в своей практике достаточно часто встречаются с экзостозной хондродисплазией, это наиболее распространённая первичная доброкачественная опухоль хрящевого генеза: составляет, по различным данным, до 35% всех доброкачественных опухолей костей.

На базе детского ортопедического отделения Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии (РНПЦТО) проведено ретроспективное исследование особенностей тактики и техники оперативного лечения 235 детей с экзостозной хондродисплазией. Возраст пациентов на момент выявления заболевания колебался от 4 до 18 лет.

Цель настоящего исследования – обобщить опыт лечения экзостозной хондродисплазии у детей.

Срок обращения к ортопеду от момента обнаружения опухоли во всех наблюдениях не превышал полугода, составляя в среднем 3,5 мес. Дооперационная диагностика экзостозной хондродисплазии ни в одном из наблюдений не представляла существенных сложностей. По совокупности клиникорентгенологических проявлений все остеохондромы разделялись на «спокойные» и «агрессивные». На основании ранее проведённых морфологических исследований авторы предполагали, что «агрессивный» характер роста новообразований свидетельствует о высокой вероятности его злокачественной трансформации (малигнизации).

Результаты оперативного лечения были прослежены в 157 случаях в сроки от 9 месяцев до 3 лет после вмешательства (в среднем 1,4±0,3 года). Как хорошие, оценивались результаты, когда отсутствовали какие-либо функциональные нарушения со стороны конечности, происходило полное восстановление костной структуры и формы в месте удаления новообразования; как удовлетворительные – если имелись нарушения функции конечности и/или неполное восстановление формы и/или структуры кости на месте удаления опухоли; и как неудовлетворительные – если происходил рецидив экзостоза.

Удаление остеохондром выполнялось по плановым показаниям, однако сроки вмешательства разнились: при «спокойных» вмешательство выполнялось в срок от 2 до 6 месяцев (в среднем 3,2±1,0 месяца), при «агрессивных» – до 2,5 месяцев (в среднем 5,5±2,1 недели) после первичного обращения в РНПЦТО.

Сечение кости при краевой резекции производилось, отступая от края опухоли на 1,5-2 см, на границе с неизменённой костью. При необходимости, обычно при холмовидных экзостозах, предполагаемый уровень интраоперационно проверялся рентгенологически. Надкостница рассекалась электроножом, на несколько миллиметров отступая от планирующегося сечения кости, и смещалась распатором в сторону новообразования.

Кость рассекалась во всех случаях остеотомами; только при расположении остеохондромы непосредственно у зоны роста, с целью профилактики растрескивания кости и повреждения росткового хряща, сечение кортикальной пластинки вдоль него (на глубину 0,5-1 см выполнялось осциллирующей пилой. При значительном размере остеохондромы или расположении её в труднодоступных отделах, она вынужденно удалялась по частям; при этом производилась тщательная ревизия ложа и удаление всех, даже мельчайших, фрагментов. Эта особенность техники вмешательства зарегистрирована в 76,9% вмешательств при множественных остеохондромах (60 наблюдений) и в 7,0% – при единичных (11 пациентов).

Секторальная резекция производилась в исключительных случаях (4,3%), когда удалить опухоль иначе технически было невозможно; при этом остеохондромы иссекалась отдельными фрагментами. После выполнения краевой резекции на кости формировался заглублённый на 2-3 мм дефект, после секторальной его глубина могла составлять до ⅓ диаметра кости. Этот дефект в целом повторял контуры основания опухоли. Края сечения кости и надкостницы подвергались термической обработке, причём со стороны прилежащей ростковой пластинки – только электрокоагуляцией, с остальных – в ⅕ случаев вместо коагуляции использовалась аргоновая плазма. Костное ложе пломбировалось воском; полость в мягких тканях, образовавшаяся после удаления остеохондром, обрабатывалась 70° этиловым спиртом только при удалении экзостозов больших размеров или при иссечении их отдельными фрагментами, т.е. в случаях, когда нельзя было полностью исключить оставление мелких фрагментов.

Все удалённые ткани передавались на патоморфологическое исследование; указанная выше величина отступа от видимых границ опухоли при её удалении – 1,5 см и более – обоснована полученными результатами: хрящевые элементы остеохондромы могут распространяться в толще её костного основания, в фиброзной капсуле и в надкостнице на расстояние до 1,5 см. Причиной рецидива остеохондром в наблюдениях специалистов являлось именно неполное удаление этих элементов.

При экзостозной хондродисплазии, как и при других доброкачественных новообразованиях костей, важнейшим критерием излечения является отсутствие рецидива. Так как при множественной форме экзостозной хондродисплазии дифференцировать рецидив и продолженный рост рядом расположенных остеохондром не представляется возможным. Поэтому оценку результатов лечения производили только у детей с единичными остеохондромами (156 наблюдений): хорошие результаты были получены в 140 случаях (88,5%), а неудовлетворительные – в 16 (10,2%).

Техника удаления остеохондромы:

Показана краевая резекция; секторальная допустима только в исключительных случаях;
Удаление «единым блоком», «фрагментирование» допустимо только при абсолютной невозможности иссечения другим способом.
Антибластическая и гемостатическая обработки пострезекционной полости – по общим правилам, избегать повреждения рядом расположенных важных анатомических образований (магистральные сосуды, нервы, ростковый хрящ).

Костная пластика пострезекционного дефекта и хирургическая компенсация потери прочности кости:

После краевой резекции не показаны;
После секторальной резекции – осуществляются по общим правилам; рекомендации по применению мер компенсации прочности сегмента могут быть получены с помощью специализированной программы.

Источник: Наш опыт лечения экзостозной хондродисплазии у детей

Шпилевский И.Э., Пашкевич Л.А., Мохаммади М.Т. Выпуск 11(89) 2020

Метки: научные исследования, ортопедия

16.07.2020