Состояние органов пищеварения у детей с системными заболеваниями соединительной ткани
Системные заболевания соединительной ткани объединяют различные воспалительные и невоспалительные болезни суставов, околосуставных мягких тканей, мышц и костей, а также системное поражение соединительной ткани. Основными представителями данной патологии в детском возрасте являются ювенильный идиопатический артрит, ювенильная склеродермия и системная красная волчанка.
На базе ревматологического отделения ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» специалистами было проведено исследование с целью определения распространенности патологии органов пищеварения у детей с системными заболеваниями соединительной ткани.
В исследовании приняли участие 108 пациентов: 60 страдали ювенильным идиопатическим артритом; 23 – ювенильной склеродермией; и 25 – системной красной волчанкой. Отягощенная по ревматическим заболеваниям наследственность отмечена у 14 (23,3%) детей с ювенильным идиопатическим артритом, у 3 (13,1%) – с ювенильной склеродермией и у 4 (16%) – с системной красной волчанкой; по гастроэнтерологической патологии – у 23 (38,3%), у 5 (12,5%) и у 5 (21,7%) детей; по болезням системы кровообращения – у 5 (8,3%), у 2 (8,7%) и у 3 (12%) соответственно; по ожирению – у 2 (1,4%) детей с ювенильным идиопатическим артритом и у 2 (8%) – с системной красной волчанкой.
Все пациенты длительно получали противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию. Всем пациентам проводили общеклинические исследования, включавшие ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимический анализ крови, копрологическое исследование. С целью изучения состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта выполняли эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и морфологическим анализом биопсийного материала. При эндоскопической оценке учитывали характер и распространенность поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также оценивали наличие моторных нарушений. Выраженность и активность воспаления в слизистой оболочке желудка оценивали согласно критериям модифицированной Сиднейской системы. С целью выявления H. pylori применяли окраску по Романовскому–Гимзе.
При исследовании состояния органов пищеварения у ряда пациентов установлены жалобы на диспепсические проявления, боли в животе, расстройства стула. Абдоминальные боли у пациентов всех 3 клинических групп носили эпизодический характер, чаще возникали после приемов пищи. Одинаково часто дети жаловались на тошноту, изжогу и дисфункции кишечника. Как правило, увеличение выраженности симптомов патологии желудочнокишечного тракта отмечалось в весенний и осенний периоды года.
По результатам эзофагогастродуоденоскопии эндоскопические изменения пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки были выявлены у 75 (69,4%) больных. Изолированное поражение желудка в виде очаговой или диффузной эритемы и отека слизистой оболочки желудка обнаружено у 17 (15,7%) детей; изолированного поражения пищевода не отмечено ни в одном случае. Сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки в виде гастродуоденита выявлено у 30 (27,7%) пациентов. Эрозивное поражение слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки диагностировано лишь в единичных случаях, а язвенное поражение не отмечено ни у одного пациента. Рефлюкс-эзофагит сочетался с гастродуоденитом у 19 (17,6%) детей, дуоденогастральный рефлюкс наблюдался у 9 (8,3%).
Эндоскопические изменения пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки были выявлены у 40 (66,7%) пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, у 16 (69,5%) – с ювенильной склеродермией и у 19 (76%) – с системной красной волчанкой. Наиболее часто отмечалось сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки в виде гастродуоденита – у 15 (25%), 7 (30,4%) и 8 (32%) детей с нозологическими формами системного заболевания соединительной ткани соответственно. Сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено у 12 (20%), у 5 (21,7%) и у 6 (24%) детей соответственно; изолированное поражение желудка в виде очаговой или диффузной эритемы и отека слизистой оболочки желудка – у 10 (16,7%), у 3 (13,1%) и у 4 (16%) детей соответственно; эрозивное поражение слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки – у 4 (6,7%), у 2 (8,7%) и у 2 (8%) детей соответственно. Моторные нарушения в виде недостаточности кардии и/или дуоденогастрального рефлюкса выявлены у 15 (25%) детей с ювенильным идиопатическим артритом, у 8 (34,7%) – с ювенильной склеродермией и у 5 (20%) – с системной красной волчанкой.
Эндоскопический и морфологический диагнозы у обследованных пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, ювeнильной склерoдермией и систeмной крaсной волчанкой совпали в 48 (80%), 19 (82,6%) и 21 (84%) случаев соответственно. В отсутствие макроскопических изменений у 9 (15%), 2 (8,7%) и 3 (12%) детей с системными заболеваниями соединительной ткани соответственно морфологически был установлен диагноз хронического гастрита. Это свидетельствует о том, что поражение желудочно-кишечного тракта при системных заболеваниях соединительной ткани встречается чаще, чем диагностируется. Эндоскопический диагноз не был подтвержден гистологически у 3 (5%), 2 (8,7%) и 1 (4%) ребенка соответственно, что указывает на субъективность визуальной оценки изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и определяет необходимость морфологической верификации диагноза.
Гистологическая картина биоптатов пораженных участков слизистой оболочки желудка характеризовалась нарушением поверхностного микрорельефа слизистой оболочки и полиморфноядерной инфильтрацией базальной пластинки слизистой оболочки с большей или меньшей примесью нейтрофилов, свидетельствующей об активности хронического гастрита, а также мононуклеарной, преимущественно лимфоцитарной, инфильтрацией, служащей индикатором выраженности хронического воспалительного процесса. У одной пациентки были выявлены признаки кишечной метаплазии в желудке и у одной – атрофический процесс в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
По результатам морфологического исследования воспалительный процесс легкой степени выраженности был выявлен у 43,5% пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, средней степени выраженности – у 25% пациентов, а тяжелая степень выраженности встречалась в 3,7% случаях.
У 33 (55%) детей с ювенильным идиопатическим артритом, у 11 (47,8%) – с ювенильной склеродермией и у 12 (48%) с системной красной волчанкой обнаружено инфицирование слизистой оболочки желудка. Выраженность и активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у обследованных детей коррелировала со степенью контаминации (rs =0,674; р=0,0021 для активности и rs =0,754; р=0,0009 для выраженности).
При эндоскопическом исследовании у детей с системными заболеваниями соединительной ткани были выявлены идентичные изменения: латентно текущий хронический воспалительный процесс в органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, нарушение моторики и тонуса сфинктеров этих органов. Морфологические данные биоптатов слизистой оболочки желудка обнаружили сходство.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у 90 (83,3%) пациентов были обнаружены патологические изменения различного характера. Изменения в гепатобилиарной системе и поджелудочной железе у 55 (91,7%) детей с ювенильным идиопатическим артритом, у 14 (60,8%) – с ювенильной склеродермией и у 21 (84%) с системной красной волчанкой. У 15 (25%), 6 (26,1%) и 6 (24%) детей по группам соответственно выявлена дискинезия желчного пузыря; у 19 (31,7%), 7 (30,4%) и 9 (36%) детей в паренхиме печени обнаружены диффузные изменения в виде усиления сосудистого рисунка и повышенной эхогенности. Уплотнение стенок сосудов печени отмечено у 1 ребенка с ювенильным идиопатическим артритом и у 2 детей, страдающих ювенильной склеродермией; увеличение размеров печени – у 22 (36,7%) больных ювенильным идиопатическим артритом, у 4 (17,4%) – с ювенильной склеродермией и у 11 (44%) – с системной красной волчанкой.
В целях оценки нарушений функции печени у всех пациентов проведено исследование ряда показателей: концентрации в сыворотке крови общего билирубина, общего белка, тимоловой пробы, определение активности ряда ферментов. Лабораторные показатели у всех пациентов были в пределах референсных значений.
Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования выявлены у 18 (30%) больных ювенильным идиопатическим артритом, у 3 (13,1%) – с ювенильной склеродермией и у 8 (32%) – с системной красной волчанкой. При этом клинические признаки возможного поражения поджелудочной железы не отмечены ни у одного из обследованных пациентов, а средние уровни амилазы в сыворотке крови составили по группам 19,17±1,06, 18,24 ±1,15 и 18,93 ±1,16 г/ч·л соответственно, что не отличалось от показателей в контрольной группе.
Анатомо-физиологические особенности нейрогуморальной регуляции функции гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и желудка способствуют сочетанному их поражению. Сочетанная патология поджелудочной железы и гепатобилиарной системы отмечена у 66,7% детей с ювенильным идиопатическим артритом, у 47,8% – с ювенильной склеродермией и у 52% – с системной красной волчанкой (статистически значимых различий между показателями в группах не получено; р>0,05). При корреляционном анализе не установлено зависимости между частотой поражения поджелудочной железы и частотой дисбактериоза кишечника у обследованных пациентов (rs =0,179; р=0,172).
Таким образом, в результате исследования функционального состояния пищеварительного тракта у детей с системными заболеваниями соединительной ткани выявлен ряд характерных особенностей.
Установлено, что для 76,8% детей с системными заболеваниями соединительной ткани характерна патология различных органов верхнего этажа желудочно-кишечного тракта с преобладанием комбинированных поражений слизистой оболочки отделов пищеварительного тракта в виде гастродуоденита или эзофагита с гастродуоденитом. Воспаление слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта при этом имеет легкую степень выраженности и низкую степень активности процесса.
Источник: «Состояние органов пищеварения у детей с системными заболеваниями соединительной ткани»
И.Д. Чижевская, Л.М. Беляева Том 65, № 1 (2020)
Метки: научные исследования
27.07.2020