Cлучай интраоперационного выявления дефицита протеина С
Дефицит протеина С является редким заболеванием, однако у недоношенных детей с цианотическими пороками сердца данная патология может встречаться часто. Система гемостаза представляет собой комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния форменных элементов крови.
В первые 5–7 дней жизни у здоровых доношенных детей наблюдается уменьшение в плазме крови концентрации витамин К-зависимых факторов свертывания и развитие физиологической гипокоагуляции, что сопряжено с транзиторным дефицитом естественных физиологических антикоагулянтов и основных компонентов фибринолиза. Такое соотношение свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза, хотя и на более низком функциональном уровне, чем у взрослых. В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14-му дню жизни. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Протеин С синтезируется в печени при помощи витамина К и циркулирует в кровотоке в неактивной форме. Активация происходит при участии небольшого количества тромбина. Значительное ускорение этой реакции происходит при воздействии тромбомодулина — поверхностного белка эндотелиальных клеток, связывающегося с тромбином. В присутствии своего кофактора, протеина S, активированный протеин C на фосфолипидной поверхности расщепляет, а затем и инактивирует факторы Va и VIIIa. Этот механизм эффективно предупреждает дальнейшее образование тромбина и трансформирует его в активатор антикоагулянтного механизма. Оба естественных антикоагулянта (протеин С и протеин S) являются важными модуляторами активации свертывания крови. Поэтому у больных, имеющих врожденный их дефицит, имеется склонность к тяжелым тромботическим нарушениям.
Второй важной функцией протеина C является подавление продукции эндотелиальными клетками ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1) по механизму обратной отрицательной связи, что выводит из-под контроля тканевой активатор плазминогена (ТАП). Следствием этого является косвенная стимуляция системы фибринолиза и усиление антикоагулянтной активности активированного протеина C.
Протеин С можно определять различными методами: хромогенными, клоттинговыми и иммунохимическими. Оптимальные для клинической интерпретации результаты получаются при использовании хромогенного метода.
Уменьшение синтеза протеина С и протеина S у недоношенных детей может быть следствием заболевания печени или ее «незрелости». Выделяют два основных состояния, влияющих на активность протеина С в плазме: дефицит витамина К и инфекция. Оба этих состояния нередко встречаются в раннем младенчестве. Аутоиммунные синдромы могут также ассоциироваться с приобретенным дефицитом протеина С и протеина S вследствие наличия аутоантител.
Различают два типа дефицитных состояний протеина С: тип I — количественный дефицит, при котором снижен синтез протеина С, и тип II, при котором нарушена структура протеина С. В соответствии с этим при диагностике патологии, обусловленной дефицитом или структурными изменениями протеина С, определяют два показателя: количество и активность протеина С в плазме крови. У новорожденных с тяжелым дефицитом протеина С прогноз неблагоприятный. Осложнения от частых трансфузий плазмы способствуют высокому уровню детской смертности. Имеются ограниченные данные об отдаленных результатах лечения больных с тяжелой врожденной недостаточностью протеина С.
Существует несколько вариантов поддерживающей терапии при тяжелом дефиците протеина С. Это может быть комбинация пероральных антикоагулянтов с препаратами протеина С или монотерапия пероральными антикоагулянтами.
При использовании одного только варфарина иногда возникали трудности с подбором дозы при лечении маленьких детей с дефицитом протеина С. Такой вариант лечения приемлем у детей старшего возраста и оказался экономически выгодным. Для проведения длительной заместительной терапии внутривенной формой протеина С у детей раннего возраста обычно требуется центральный венозный доступ. Эти больные имеют склонность к гиперкоагуляции, поэтому при наличии центрального венозного катетера риск тромбоза и инфекции у них очень высок. Отсутствие осложнений, ассоциированных с центральным венозным катетером, является главным преимуществом подкожного пути введения протеина С. Если у больных отсутствует необходимость в центральном венозном доступе по причинам, не связанными с терапией внутривенной формой препарата протеина С, то применение подкожной формы протеина С в такой группе больных является оправданным.
Специалисты ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации представили клиническое наблюдение интраоперационного выявления дефицита протеина С у больного, оперированного по поводу цианотического порока сердца.
Больной Б., возраст — 6 дней, масса тела — 2,7 кг. Диагноз: «Атрезия легочной артерии I тип, двойное отхождение сосудов от правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, межпредсердное сообщение, недостаточность кровообращения 2 Б степени, церебральная ишемия I степени, синдром церебральной депрессии, внутрижелудочковое кровоизлияние I степени, синдром гипотонии. Недоношенность, родился на 36-й неделе беременности».
Больному была запланирована плановая операция: реконструкции путей оттока из правого желудочка. Состояние ребенка было крайне тяжелым, тяжесть обусловлена врожденным пороком сердца. Гемодинамика стабильная: артериальное давление (АД) 68/40 мм рт. ст., ритм сердца синусовый с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 130 уд/мин. Насыщение гемоглобина крови кислородом, по данным пульсоксиметрии (SpO2), составляло 82 %. Индукция в анестезию прошла без особенностей. В ходе оперативного вмешательства план операции был изменен в связи с анатомическими особенностями больного: коронарная артерия пересекала выводной отдел правого желудочка. Было принято решение о наложении подключично-легочного анастомоза справа для увеличения кровотока по малому кругу кровообращения. Был введен гепарин в дозе 100 ед/кг, начат основной этап операции, который проходил без особенностей.
Отпущен анастомоз, отмечен прирост насыщения кровикислородом. Пальпаторноощущаласьпульсация работающего анастомоза. Через 5 минут после отпускания анастомоза стала прогрессировать артериальная гипотония до 50/33 мм рт. ст., уменьшился показатель SpO2 до 40 %, наросла брадикардия до 90 уд/мин. Была налажена инсуффляция оксида азота, инфузия вазапростана со скоростью 0,01 мкг/кг/мин, повторно введен гепарин в дозе 100 ед/кг, увеличена доза кардиотонических препаратов: адреналин 0,1 мкг/кг/мин, норадреналин 0,1 мкг/кг/мин.
В результате специалистами была достигнута стабилизация гемодинамики: АД 72/44 мм рт. ст., SpO2 56 %. Ситуация расценена как тромбоз анастомоза, принято решение о наложении центрального аортолегочного анастомоза с правой легочной артерией синтетическим протезом Gore-tex. После наложения и запуска анастомоза отмечено увеличение показателя SpO2 и стабилизация гемодинамики. Однако через 3 мин после наложения анастомоза вновь резко снизился показатель SpO2 , наросли брадикардия и гипотония. Диагностирован тромбоз центрального анастомоза. Выполнены прямой массаж сердца, увеличены дозы кардиотонических препаратов (адреналин 0,15 мкг/кг/мин, норадреналин 0,3 мкг/кг/мин), болюсно введены мезатон, гидрокарбонат натрия, атропин, дексаметазон в возрастных дозах, повторно введен гепарина в дозе 100 ед/кг. Проведенные мероприятия вновь привели к стабилизации гемодинамики и оксигенации: АД 75/41 мм рт. ст., SpO2 54 %. Было принято решение о наложении центрального аортолегочного анастомоза с подшиванием ствола легочной артерии к восходящей аорте без использования синтетического протеза Gore-tex. После окончания операции гемодинамика была компенсирована инфузией адреналина в дозе 0,15 мкг/кг/мин, норадреналина 0,3 мкг/кг/мин, АД 69/42 мм рт. ст., ритм сердца — синусовый с ЧСС 112 уд./мин, SpO2 49 %.
При поступлении в ОРИТ состояние ребенка было крайне тяжелым: гемодинамика — нестабильная, АД 55/32 мм рт. ст. при постоянной инфузии адреналина 0,2 мкг/кг/мин, норадреналина 0,3 мкг/кг/мин. Ритм был синусовый, ЧСС 120 уд./мин, SpO2 65 %, кожные покровы цианотичные.
Полученные данные можно было интерпретировать как гипокоагуляцию, обусловленную введением гепарина. Однако, учитывая клиническую картину, обследование было дополнено определением активности естественных антикоагулянтов.
По мнению авторов, причиной рецидивирующих интраоперационных тромбозов явился дефицит протеина С. Можно предположить, что тромбообразование на синтетической поверхности протеза, не выстланной эндотелием, происходило в течение нескольких минут, даже в условиях системной гипокоагуляции, вызванной введением гепарина. Эндотелизированная поверхность центрального анастомоза оказалась более устойчивой к тромбообразованию. Однако в течение суток, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, тромбоз произошел и там, что привело к смерти ребенка.
Таким образом, новорожденные и недоношенные дети с цианотическими пороками сердца являются категорией высокого риска развития интраоперационных тромбозов по причине дефицита естественных антикоагулянтов. Поэтому необходим дополнительный скрининг наличия дефицита естественных антикоагулянтов у данной группы больных, а в стационарах, в которых осуществляется хирургическое лечение таких пациентов, должна быть возможность проведения заместительной или корригирующей терапии концентратом протеина С.
Гончаров А. А., Рыбка М. М., Хинчагов Д. Я., Рогальская Е. А. Том 65, № 1 (2020)
Метки: кардиология, научные исследования
24.07.2020