Анафилаксия у детей: проблемы и пути их решения

Сотрудники «Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» и  РНИМУ им. Н.И. Пирогова представили статью посвящённую дискуссионным вопросам в понимании анафилаксии у детей и возможным путям их решения. В настоящее время принят ряд международных согласительных документов, включающих клинические критерии для верификации анафилаксии и принципы ее терапии. Однако мнения экспертов разнятся, некоторые разногласия в отношении анафилактических реакций остаются особенно актуальными у пациентов детского возраста.

Анафилаксия – остро развивающаяся аллергическая реакция, которая возникает внезапно и может служить причиной смерти. Термин «анафилаксия» (от греческих слов ana – «против» и phylaxis – «защита») был введен французскими физиологами Ch. Richet и P. Portier в 1902 г., а в 1913 г. за работы по анафилаксии Ch. Richet был удостоен Нобелевской премии в области медицины и физиологии. С момента открытия данного феномена многократно менялись взгляды как на патофизиологию, так и на диагностические и терапевтические аспекты анафилаксии.

Эпидемиологические аспекты

За последние два десятилетия выявляется повсеместное увеличение частоты развития и распространенности анафилаксии в целом. Данные по распространенности анафилаксии у детей значительно варьируют и в среднем составляют от 10,5 до 70 случаев на 100 тыс. человек в год. В крупнейшем метаанализе Европейской организации аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI), охватившем 5843 исследования, распространенность анафилаксии в общей детской популяции составила 0,1%, а максимальная частота развития анафилактических реакций была выявлена в группе детей младше 4 лет и составила 313,58 на 100 тыс. человек в год.

Распространенность анафилаксии у детей зависит от рассматриваемого причинно-значимого триггера и возраста пациентов. Лекарственные препараты занимают второе место после пищевых продуктов среди причин развития анафилактических реакций у детей, и роль данного триггера приобретает лидирующую позицию к подростковому периоду.

Важным показателем клинической и социальной значимости анафилаксии является частота развития летальных реакций. В среднем смертность от анафилактических реакций во всех возрастных группах составляет от 0,5 до 1 случая на 1 млн человек в год.

Определенные сложности в оценке реальных эпидемиологических показателей анафилаксии как у детей и у взрослых вносит отсутствие общепринятого шифрования данной нозологии. К сожалению, МКБ-10 во многих ситуациях не позволяет отследить большинство пациентов. Шифр «анафилаксия» отсутствует и в качестве диагноза может фигурировать: T78.2 Анафилактический шок неуточненный; T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; T78.4 Аллергия неуточненная. Кроме того, достаточно часто анафилаксия обозначается под кодами симптомов отдельных нозологий (например, J45 Бронхиальная астма, T78.3 Ангионевротический отек, L50 Крапивница). Вклад данного фактора в реальную клиническую практику иллюстрируют результаты исследования, в котором ретроспективно проводился анализ постановки диагноза анафилаксии у пациентов в возрасте 0–18 лет на базе трех отделений неотложной помощи в Мельбурне и Австралии. Только в 105 из 211 случаев системных реакций, соответствующих клиническим критериям анафилаксии, был установлен диагноз анафилаксии и назначен эпинефрин, в оставшихся 106 случаях – альтернативный диагноз.

Клинические критерии и тяжесть анафилаксии

К ключевым клиническим характеристикам, определения «анафилаксия» относятся тяжесть и опасность этого состояния для жизни, острота начала, гиперчувствительность и системность реакции. В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями в Российской Федерации под анафилаксией понимают тяжелую, угрожающую жизни генерализованную или системную реакцию гиперчувствительности, которая развивается быстро и может привести к смерти. Определение Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) практически идентично – под анафилаксией пони- мают тяжелую угрожающую жизни генерализованную или системную реакцию гиперчувствительности.

На основании общепринятых клинических критериев анафилаксии, предложенных на симпозиуме в 2005 г. (Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network –NIAID/FAAN), диагноз анафилаксии устанавливают в случае, если имеется хотя бы один из трех перечисленных клинических критериев:

1. Острая реакция (минуты–часы), вовлекающая кожу и/или слизистые оболочки (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка), и хотя бы один из следующих критериев:

а) респираторные симптомы (например, диспноэ, бронхоспазм, стридор, гипоксемия и пр.);

б) снижение артериального давления и ассоциированные с ним симптомы поражения органов мишеней (например, гипотензия, коллапс, синкопе и пр.);

2. Два или более из нижеперечисленного происходит сразу (от минут до нескольких часов) после воздействия вероятного аллергена:

а) вовлечение кожи и/или слизистой оболочки (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка и пр.);

б) респираторные симптомы (например, диспноэ, бронхоспазм, стридор, гипоксия и пр.);

в) снижение артериального давления и ассоциированные с ним симптомы поражения органов мишеней (например, гипотензия, коллапс, синкопе и пр.).

г) персистирующие гастроинтестинальные симптомы (например, спастические боли в животе, рвота).

3. Снижение артериального давления после воздействия известного аллергена в течение минут – нескольких часов.

а) дети: снижение систолического артериального давления более чем на 30% от нормы (оценивается в соответствии с возрастом – у детей от 1 мес до 1 года этот показатель составляет менее 70 мм рт.ст.; у детей от 1 до 10 лет он рассчитывается по формуле <[70 мм рт.ст. + (2 «умножить» возраст)]; от 11 до 17 лет – составляет менее 90 мм рт.ст.);

б) взрослые: снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. либо более чем на 30% от обычного.

Оценка представленных критериев NIAID/FAAN показала их высокую чувствительность (95%) и относительную специфичность (71%). В настоящее время критерии анафилаксии в целом одинаковы для детей, и взрослых пациентов, исключение составляют лишь показатели артериального давления (гипотония). Безусловно, это создает трудности в диагностике анафилаксии у детей раннего возраста, что связано с частым наличием у них неспецифических симптомов (например, тахикардия, боли в животе), отсутствием возможности вербального контакта с больными, а также широким спектром заболеваний, проявляющихся остро возникающими симптомами.

Важнейшим представляется расхождение во мнениях экспертов, изложенных в согласительных документах, по критериям анафилаксии. Так, по мнению британских и австралийских специалистов, при аллергических реакциях на пищу наличие симптомов вовлечения кожи и желудочно-кишечного тракта в отсутствие респираторных или кардиоваскулярных симптомов недостаточно для постановки диагноза анафилаксии. Вместе с тем надо понимать, что наличие симптомов вовлечения кожи и желудочно-кишечного тракта характерно для детей раннего возраста, страдающих пищевой аллергией. Так, по результатам ретроспективного исследования, проведенного на базе детского аллергологического отделения НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева (третичное звено), показано, что у детей младше 1 года при развитии анафилактических реакций после употребления молока симптомы вовлечения кожи и слизистых оболочек имелись в 94% случаев, а частота вовлечения желудочно-кишечного тракта составила 53% и была в разы выше, чем у пациентов старше 1 года (11%). Подобные данные определенно подчеркивают значение симптомов поражения желудочно-кишечного тракта как важного клинического критерия для постановки диагноза анафилаксии у детей, особенно первого года жизни.

Изолированные респираторные симптомы, возникающие при воздействии определенного аллергена, не соответствуют Международным критериям анафилаксии (NIAID/FAAN 2005 года), однако именно диагноз анафилаксии часто обозначается в случае развития потенциально опасной бронхоконстрикции в ответ на экспозицию аллергена. Так, по данным S.G. Brown и соавт., диагноз «анафилаксия» устанавливают пациентам, поступающим в отделение экстренной помощи, в том числе с изолированными респираторными и кардиологическими симптомами в 31 и 14% случаях соответственно. Изолированные варианты острых угрожающих жизни аллергических реакций не столь редки. Более того, они актуальны и в контексте фатальных анафилактических реакций, индуцированных пищей или другими стимулами. Постановка в этих ситуациях диагноза анафилаксии критична для больного, так как позволяет определить показания к введению эпинефрина.

Таким образом, профиль и интенсивность симптомов, отражающих диагноз анафилаксии, высоко вариабельны и крайне сложно отнести к одной нозологической группе больного с несколькими уртикарными элементами и слизистыми выделениями из носа, возникшими после употребления молока (на фоне выявленной к нему ранее гиперчувствительности), и пациента с остановкой дыхания или сердечной деятельности после инъекции пенициллина. Вместе с тем именно максимально раннее распознавание диагноза уже при минимальной интенсивности соответствующих клинических проявлений является важнейшим действием в предупреждении развития субфатальной/фатальной анафилаксии.

В клинической практике особую актуальность приобретает термин «тяжелая анафилаксия». Последняя характеризуется угрожающим жизни вовлечением дыхания и/или кровообращении и может появляться без типичных кожных симптомов и циркуляторного шока. Тяжелая анафилаксия в определенной степени перекликается с так называемой рефрактерной анафилаксией. Под ним понимают анафилаксию (установленную в соответствии с критериями NIAID/FAAN, 2005), при которой сохраняются симптомы, несмотря на введение не менее 2 доз эпинефрина (у взрослых в дозе 0,3 мг). Введение этих дополнительных дефиниций («тяжелая анафилаксия», «рефрактерная анафилаксия») на общепринятом уровне согласительных документов позволит более прицельно анализировать эффективность терапии, прогноз, клинические симптомы, маркеры и т.д.

Лечение анафилаксии

Основным средством в терапии анафилаксии служит эпинефрин. Доказательная база для использования эпинефрина при анафилаксии включает огромный клинический опыт (более 100 лет), результаты обсервационных и эпидемиологических исследований, изучение аутопсийного материала. При этом, по данным Кокрейновского систематического обзора (Cochrane Systematic Review), до настоящего времени не выявлено однозначных доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований, эффективности эпинефрина при лечении анафилаксии. Однако отмечено следующее: 1) исходя из имеющихся данных преимущества инъекций соответствующей дозы эпинефрина, вероятно, намного перевешивают риски побочных явлений; 2) анестезиологи, которые лечат анафилаксию относительно часто и ведут мониторинг эпизода анафилаксии (до, во время и после события), свидетельствуют о быстрой и прогнозируемой реакции на эпинефрин.

Известно, что задержка введения эпинефрина связана с развитием гипоксически-ишемической энцефалопатии и летальной анафилаксии. Своевременное раннее введение эпинефрина у детей с анафилаксией ассоциировано со значительным снижением риска госпитали-

зации. Практически не изучены особенности терапии больных с анафилактическими реакциями с учетом пути попадания аллергена в организм (парентеральный, пероральный, чрескожный, ингаляционный), в то время как данный факт имеет крайне важное значении в определении характеристики симптомов и тяжести анафилаксии.

В идеале при первых симптомах анафилаксии пациенту нужно ввести оптимальное количество эпинефрина, достаточное для нивелирования ее симптомов и при этом не оказывающее серьезного побочного действия. Вместе с тем при назначении и использовании эпинефрина у детей необходимо учитывать множество аспектов: проблемы выбора пути введения и оптимизации дозы препарата, учет реальной ситуации с наличием последнего в Российской Федерации (ситуация эта значительно отличается от идеала), юридические и другие аспекты такой ответственной манипуляции, как экстренное введение эпинефрина

Рекомендуемое дозирование эпинефрина составляет 0,01 мг/кг (мнение экспертов), при максимальной дозе 0,5 мг у подростков и взрослых. В отличие от взрослых начальная доза эпинефрина для внутримышечного введения, рекомендуемая детям массой до 30 кг (0,01 мг/кг или 0,1–0,3 мг), сравнима с дозами, необходимыми для проведения реанимационных мероприятий после остановки сердца. Для подростков, как и для взрослых, максимальная начальная доза эпинефрина при анафилаксии не превышает 0,5 мг. Соответственно при массе пациента, превышающей 60 кг, применяемые дозы эпинефрина для лечения анафилактической реакции становятся значительно меньше в сравнении с дозами, используемыми для кардиореанимации. Открытым и неоднозначным вопросом остается лечение детей раннего возраста, так как большинство рекомендаций для них основаны на экстраполяции данных, полученных у детей старшего возраста, и подлежат экспертной оценке. Вместе с тем эксперты единодушно утверждают, что эпинефрин безопасен для любого возраста.

Заключение

Таким образом, в настоящее время в рамках различных аспектов анафилаксии у детей существует ряд важных задач, а именно: пересмотр и определение клинических критериев диагностики анафилаксии, адаптированных для пациентов различного возраста, в том числе группы детей первого года жизни; учет характеристик причинно-значимого триггера (вид аллергена, путь попадания в организм и т.д.); введение в Международную классификацию болезней шифра «анафилаксия»; разработка и введение в клиническую практику дополнительных дефиниций («тяжелая анафилаксия», «рефрактерная анафилаксия»), определяющих тактику ведения пациентов и оказание своевременной медицинской помощи, которая может стать решающей в спасении жизни больного. Отдельного внимания заслуживает решение проблем, связанных с эпинефрином: необходим адекватный учет всех показаний для выписки эпинефрина, требуется обучение правилам его введения в любой форме (набор шприц-ампула или аутоинъектор), разработка новых универсальных аутоиъекторов эпинефрина, способных учитывать индивидуальные характеристики пациентов (масса, возраст), и, главное, их всесторонняя доступность (территориальная и финансовая).

Источник: Анафилаксия у детей: проблемы и пути их решения
А.Н. Пампура, Н.В. Есакова
Российский вестник перинатологии и педиатрии, Том 65, № 3 (2020)

Метки: научные исследования, обзор

17.09.2020