Инсульт у детей и подростков: актуальные проблемы догоспитальной диагностики

Статья посвящена актуальной проблеме педиатрии и детской неврологии  догоспитальной диагностике инсульта у детей. Представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной ранней диагностике острых нарушений мозгового кровообращения у детей и подростков, а также эпидемиологические данные по педиатрическому инсульту. Особое внимание уделено особенностям симптоматики инсульта и инсультоподобных состояний («масок инсульта») в педиатрической популяции, и анализу основных факторов, влияющих на ошибки в ранней диагностике инсульта у детей и подростков.

Введение

Детский инсульт — это инвалидизирующее заболевание, которое в 3-30 % случаев приводит к летальному исходу, а у 60-90 % детей в дальнейшем отмечается стойкий неврологический дефицит в виде двигательных и когнитивных расстройств, а также нарушений нервно-психического развития.

Первые эпидемиологические исследования, посвященные ишемическому инсульту (ИИ) у детей, относятся к 70-м годам прошлого столетия. По данным Schoenberg B.S. и соавторов (1978), частота развития ИИ у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет составила 0,63 случая на 100 000 детей. В этом масштабном 10-летнем исследовании детский инсульт впервые был обозначен как отдельная проблема, требующая особого внимания клиницистов.

Данные о заболеваемости ишемическим инсультом в России крайне малочисленны. В 2009г. Зыков В.П. представил данные о заболеваемости ИИ в Москве — 0,79 на 100 000 детей в год. По данным Львовой О.А. и соавторов (2013) летальность при ИИ у детей составляет от 7 до 28 %. Для детей до 5 лет смертность при ИИ ежегодно составляет 15 случаев на 1 000 000, а в возрасте старше 5 лет — 7 смертей от цереброваскулярных болезней, что составляет 10% общей смертности в неврологических отделениях. Частота летальных исходов выше среди мальчиков. В более поздних наблюдениях (2016-2018гг.) отмечается отчетливая тенденция нарастания заболеваемости инсультом у детей, что может быть связано с улучшением диагностики данной патологии в педиатрической популяции (совершенствование нейровизуализации, настороженность медицинского персонала по проблеме инсульта у детей). Поскольку исходы и смертность при инсульте зависят от своевременной диагностики, то проблема раннего выявления ишемического и геморрагического поражения головного мозга у детей и подростков, становится очень актуальной.

Цель нашей работы

Проведение анализа литературы, посвященной проблеме ранней (догоспитальной) диагностики детского инсульта, особенностям дифференциальной диагностики инсульта и инсультоподобных состояний («масок» инсульта) в педиатрической популяции, анализу использования скрининговых шкал для диагностики инсульта у детей на догоспитальном этапе. Поиск актуальных научных статей по проблеме ранней и догоспитальной диагностики инсультов у детей проводился по медицинскому научному интернет-порталу pubmed.com.

Выделяют этапы оказания медицинской помощи детям с инсультом:

1) догоспитальный (бригады скорой медицинской помощи, семейные врачи, педиатры);

2) интенсивная терапия (центры цереброваскулярной патологии у детей, блоки интенсивной терапии детских отделений, нейрохирургические отделения);

3) восстановительное лечение (детское неврологическое отделение, реабилитационные детские отделения, детские реабилитационные центры);

4) диспансерный (районный детский невролог, педиатр, семейный врач).

На каждом из этапов ребёнок должен получать качественную квалифицированную медицинскую помощь.

Клинические проявления инсульта у детей во многом аналогичны таковым у взрослых: мышечная слабость, нарушение чувствительности, речи, асимметрия лица; но диагностика инсульта на догоспитальном этапе значительно затруднена из-за неспецифической, «смазанной» клинической картины, которая может включать в себя разнообразные симптомы (головная боль, судороги, нарушение уровня сознания и другие), встречающиеся при широком спектре заболеваний не только центральной нервной системы, но и при болезнях других органов и систем. Дополнительные трудности в педиатрической популяции при диагностике инсульта связаны с поведенческими и возрастными особенностями. Помимо этого, среди практикующих врачей распространено мнение, что инсульт характерен исключительно для пациентов пожилого возраста, и часто ИИ не входит в перечень диагностического поиска, проводимого у детей при уточнении возможной этиологической причины наблюдаемых симптомов. Многими исследователями предпринимались попытки описания инициальных симптомов инсульта, а также сравнительного анализа клинических проявлений при ИИ и геморрагическом инсульте (ГИ) у детей.

Одной из основных проблем в догоспитальной диагностике инсульта является сложность проведения дифференциальной диагностики с «масками» инсульта, которые могут составлять у детей и подростков от 50 до 93 % всех случаев при первичном подозрении на ИИ, в то время, как во взрослой популяции «маски инсульта» встречаются у трети пациентов с внезапным появлением очагового неврологического дефицита.

Mackay M.T. и Yock-Corrales A. в 2016г. провели анализ не только «масок» инсульта у детей, но и частоты различных симптомов при каждой из них. Авторы исследовали истории болезней 382 детей с «масками» инсультов и ОНМК в период с января 2003г по декабрь 2010г. В результате обработки данных не было выявлено статистически значимой разницы между ИИ и ГИ. ИИ был наиболее распространенным видом ОНМК у детей и составил 55 (54%), случаев на втором месте ГИ — 37 (36 %) случаев, транзиторная ишемическая атака (ТИА) выявлена у 10 (9,8 %) детей. У детей с острым неврологическим дефицитом или с симптомами ИИ, наиболее частыми «масками» инсультов были: мигрень — в 84 (30 %) случаях, фебрильные или афебрильные судороги — в 46 (16,4 %) случаях, нейропатия лицевого нерва (паралич Белла) — в 29 (10,4 %) случаях, конверсионное расстройство — в 18 (6,4 %) случаях, синкопальные состояния — в 14 (5 %) случаях.

В своей работе Bhate S. и Ganesan V. (2015) отдельно выделили остро возникающий гемипарез, как наиболее частый симптом ОНМК, который требует проведения дифференциальной диагностики с широким кругом патологических состояний. По данным авторов, 20-30 % детей с острым гемипарезом имеют «несосудистый» диагноз. У взрослых частота «масок инсульта» значительно ниже, и острый гемипарез, как правило, имеет сосудистую этиологию. Остро возникший гемипарез, кроме сосудистого генеза, может встречаться при инфекции центральной нервной системы (ЦНС), гемиплегической мигрени, остром диссеминированном энцефаломиелите, синдроме обратимой задней лейкоэнцефалопатии и других состояниях. Гипогликемия у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом также может проявляться очаговым неврологическим дефицитом, включая гемиплегию.

Другим частым симптомом, который требует исключения детского инсульта, являются судороги. Если у взрослых судорожные приступы чаще встречаются при ГИ, то у детей риск их развития высок как при кровоизлияниях, так и при ишемии. По данным Fullerton H.J. et al. (2016), судорожный синдром встречается в 20-48 % случаев инсульта у детей, независимо от возраста и типа инсульта; Mackay M.T. (2018), основываясь на своих наблюдениях, сообщает о частоте судорог при ИИ до 58 %. Развитие судорог в течение первых 24 часов от начала инсульта повышает риск появления эпилепсии в последующие 6 месяцев. Некоторые исследователи сообщают о судорогах после мигрени у 10% взрослых, но Mackay M.T. отмечает, что только 4 % детей с мигренью имели судороги.

Рвота, являясь распространенным мигренозным симптомом, особенно у детей младшего возраста, нечасто встречается при ИИ. Отсутствие очаговых неврологических симптомов во время осмотра врачом отделения неотложной медицинской помощи чаще отмечалось при мигрени, что согласуется с продолжительностью мигренозной ауры, при которой очаговый неврологический дефицит обычно исчезает в течение 60 минут, а часто даже в течение более коротких периодов времени у детей.

Mackay M.T. в работе, посвященной мигрени, как наиболее частой «маске» инсульта, приводит ссылку на данные французских исследователей, которые наблюдали 79 433 ребёнка с нефебрильной, нетравматической головной болью, что составило 2,6 % всех обращений в отделения неотложной медицинской помощи, при этом головная боль (ГБ) ассоциировалась, как минимум, с одним неврологическим симптомом в 102 (0,13 %) обращениях. В подгруппе детей с ГБ и очаговыми симптомами мигрень с аурой была самым частым диагнозом (62 % всех случаев), несколько реже диагностировалась постприступная ГБ при эпилепсии (26% случаев). Только в 6 % случаев выставлялся диагноз ИИ и ТИА.

В 2016г. попытка анализа особенностей ИИ и мигрени у детей предпринималась Spalice A. с коллегами. Однако их работа носила, скорее, описательных характер с обсуждением возможной коморбидности этих заболеваний. Другие исследователи, Gelfand A.A. et al. (2015), отмечали, что мигрень не только симптоматически схожа с ишемическим инсультом в детском возрасте, но и повышает риск развития ИИ.

В 2018г. Mackay M.T., продолжая работу по диагностике инсульта и его «масок» на догоспитальном этапе, делает акцент на сходство и различия между ИИ и приступом мигрени (табл. 4). Средний возраст детей, вошедших в исследование — 13 лет 5 месяцев для детей с мигренью и 5 лет — для пациентов с ИИ. Все случаи ишемического инсульта и каждый третий случай мигрени прошли нейровизуализацию, 55 % пациентов не имели патологии в неврологическом статусе при поступлении в стационар. Значимыми факторами, снижающими вероятность диагноза ИИ, были: более старший возраст, рвота, нарушение зрения и чувствительности, общемозговая симптоматика и отсутствие очаговой неврологической симптоматики при осмотре.

Трудности в работе врачей СМП заключаются в проведении дифференциальной диагностики различных инсультоподобных состояний у детей, что необходимо при определении маршрутизации данных пациентов в Центры, где возможна круглосуточная лучевая диагностика и, при необходимости, экстренная реперфузионная терапия с учетом «терапевтического окна». Эффективным инструментом в данном случае могут быть скрининговые шкалы для ранней диагностики инсульта.

Шкалы ранней (догоспитальной) диагностики инсульта

С целью раннего выявления состояний, подозрительных на ОНМК, на догоспитальном этапе, а также с целью проведения дифференциальной диагностики ОНМК и «масок инсульта» используются специальные догоспитальные (или «скоропомощные», экстренные, реанимационные) шкалы инсульта. В настоящее время наиболее известными шкалами догоспитальной диагностики инсульта являются FAST с модификацией BE-FAST, COTS, CPSS, ROSIER и LAPS.

FAST — face, arm, speech, and time (лицо, рука, речь, время). Шкала разработана в Великобритании в 1998 году. Пациента просят улыбнуться или показать зубы для оценки симметрии лица; поднять обе руки вверх до угла 90⁰ для определения мышечной силы, гемипареза; просят сказать простую фразу для исключения нарушения речи. При выявлении одного из вышеуказанных симптомов, пациент должен быть немедленно госпитализирован в профильный стационар, что описывает четвёртый компонент шкалы — «время».

BE—FAST — balance, eyes, face, arm, speech, time (равновесие, глаза, лицо, рука, речь и время) — модификация FAST шкалы, дополняющая FAST оценкой координаторных нарушений и нарушений зрения. Шкалы FAST и BE-FAST созданы для использования парамедиками при подозрении на инсульт.

COTS (Central Ohio Trauma System) — включает в себя 4 симптома: снижение уровня (нарушение) сознания, невнятная речь, асимметрия лица и унилатеральное отсутствие активного движения в конечностях. Каждый пункт оценивается как 0 (нет признаков) или 1 (есть признаки), так что общая оценка составляет от 0 (нет симптомов) до 4 (все симптомы). Данная шкала рекомендована для специалистов СМП.

CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) — шкала Цинциннати — шкала для догоспитальной диагностики ОНМК, включающая три позиции: асимметрию лица, слабость руки, нарушение речи. Выявление отклонений по любому из этих пунктов с высокой чувствительностью (66 %) и специфичностью (87 %) свидетельствует о наличии у больного инсульта.

ROSIER (Recognition of stroke in the Emergency Room) — шкала для ранней диагностики инсульта в отделениях экстренной помощи, в приёмном отделении или отделении реанимации. В некоторых странах используется врачами СМП. При использовании данной шкалы определяются следующие симптомы: нарушение сознания, судороги, асимметричная слабость верхних конечностей, асимметричная слабость нижних конечностей, асимметрия лица, нарушение речи, нарушение зрения. Каждому симптому присвоен свой балл, причём первые два симптом (нарушение сознания и судороги) имеют балл «-1», как маловероятные при инсульте, остальные симптомы имеют балл «+1», как характерные для инсульта. При сумме 1 и более баллов в оценке статуса пациента, врач подозревает инсульт.

LAPS (Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen) — шкала инсульта для СМП, основанная на таких же критериях, как и вышеперечисленные шкалы: асимметрия лица, слабость в руке, нарушение речи, но с включением дополнительных пунктов: возраст — более 45 лет, уровень глюкозы крови, наличие/отсутствие судорог в анамнезе.

Данные шкалы являются основным инструментом для врача СМП при быстрой дифференциальной диагностике инсультов и инсультоподобных состояний («масок»), помогают сократить время между появлением первых симптомов инсульта, госпитализацией и проведением нейровизуализации, подтверждающей инсульт. Приведенные выше шкалы разработаны и успешно применяются при догоспитальном выявлении ОНМК у взрослых, но их использование в педиатрической практике показало их малую информативность.

Чувствительность диагностики инсульта среди врачей СМП в данном наблюдении составила 62 %. При сравнении чувствительности экстренной диагностики инсульта у детей в Австралийском центре (62 %) с подобными данными у взрослых, было отмечено, что у последних она достигает 90 %. Наибольшие трудности при диагностике ОНМК возникают у детей младшего возрасти и при локализации инсульта в вертебробазилярной системе. При данной локализации инсульта первыми симптомами могут быть головокружение и рвота, а не очаговая неврологическая симптоматика, что также усложняет догоспитальную диагностику.

Таким образом, при анализе литературных данных, посвященных детскому инсульту, основными факторами, влияющими на задержку его диагностики у детей на догоспитальном этапе являются: недооценка тяжести состояния ребёнка родителями и опекунами, и, как следствие, несвоевременное обращение за медицинской помощью; исключение возможности наличия инсульта у ребёнка врачом, фельдшером СМП, парамедиком; неспецифические симптомы инсульта в детском возрасте с большим количеством «масок» инсульта; отсутствие адекватных скрининговых шкал для ранней диагностики инсульта в педиатрии. С целью определения основных направлений в работе по улучшению качества догоспитальной диагностики инсульта в педиатрической популяции все эти факторы можно разделить на модифицируемые (факторы, на которые возможно повлиять) и немодифицируемые.

Заключение

Нарастание числа диагностированных инсультов у детей и подростков по всему миру делает проблему ранней диагностики и своевременной терапии очень актуальной. Во многих странах проведены исследования, посвященные догоспитальной диагностике инсульта в педиатрии, и, несмотря на разные системы здравоохранения, организацию работы службы СМП, определяются одни и те же проблемы раннего выявления ОНМК у детей. По данным зарубежной литературы, временной интервал от появления первых симптомов до госпитализации в профильное отделение детей с инсультом больше, чем показатели во взрослой популяции, и в среднем составляет 22 часа. Это определяет необходимость работы в данном направлении с учетом возросшего количества подтвержденных инсультов в педиатрической популяции. Особо стоит отметить, что работа специалистов по детскому инсульту должна проводиться в нескольких направлениях, включающих просветительскую деятельность по информированности врачей-педиатров и родителей о проблеме детского инсульта; образовательную — среди врачей СМП и педиатров о клинических особенностях инсульта и о существовании «масок инсульта» в детском возрасте; научную — по созданию и отработке догоспитальных шкал инсульта в педиатрии.

Источник: Инсульт у детей и подростков: актуальные проблемы догоспитальной диагностики

Хачатуров Ю.А., Щедеркина И.О., Плавунов Н.Ф., Сидоров А.М., Петряйкина Е.Е., Витковская И.П., Кадышев В.А.
Архивъ внутренней медицины № 1 2020г.

Метки: инсульт, научные исследования

18.09.2020