Хирургическое лечение эпилепсии у подростка с туберозным склерозом
Сотрудниками «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова» представлен клинический случай успешного лечения фармакорезистентной эпилепсии у девушки 17 лет с туберозным склерозом, сохранным психоневрологическим и когнитивным статусом, у которой удалось добиться полного регресса приступов после хирургического удаления одного из туберов.
Туберозный склероз (или болезнь Бурневилля–Прингла) – один из самых распространенных генетически детерминированных нейрокожных синдромов, который характеризуется образованием гамартом разных органов и систем, в первую очередь головного мозга, почек, сердца и кожи. Одним из первых и основных клинических проявлений туберозного склероза служит фокальная эпилепсия, которая в большом проценте случаев характеризуется резистентностью к медикаментозной терапии. Хирургическое лечение, доказавшее свою эффективность в лечении структурной эпилепсии у несиндромальных больных, долгое время не рассматривалось применительно к туберозному склерозу, который считался заведомо неоперабельным эпилептогенным состоянием в связи с мультифокальностью и вариабельностью поражения головного мозга. Однако новые инструментальные методы позволяют обнаруживать туберы-«водители», непосредственно ответственные за эпилептическую индукцию, которые, таким образом, могут служить мишенью для оперативного вмешательства. Это радикально изменило отношение к активной нейрохирургической тактике при данном заболевании. Как и при хирургическом лечении других эпилептогенных субстратов, оперативное вмешательство в более раннем возрасте у детей с туберозным склерозом сопряжено с более благоприятными исходами.
Клинический случай
Пациентка А., 17 лет, поступила на лечение в нейрохирургическое отделение Российской детской клинической больницы с диагнозом: структурная фармакорезистентная эпилепсия. Туберозный склероз. Пролапс митрального клапана.
Из анамнеза известно, что ребенок болен с возраста 3,5 года, когда впервые появились приступы с закатыванием глаз, подергиваниями рта, отключением сознания. Девочка была консультирована эпилептологом по месту жительства, по его рекомендации начата противоэпилептическая терапия – получала топирамат 300 мг/сут, на фоне приема которого за 2 мес постепенно была достигнута ремиссия. В возрасте 6 лет в связи с возобновлением приступов в терапевтическую схему был введен депакин, начато снижение дозировки топирамата. На этом фоне приступы видоизменились: появились замирания, оседания на пол, миоклонии в правых конечностях. Прием топирамата был возобновлен, и в течение одного года приступов не отмечалось. Несмотря на продолжающуюся терапию, через полгода приступы возобновились с прежней частотой. Девочке назначались комбинации 2–3 препаратов в различных сочетаниях (леветирацетам, перампанел, окскарбазепин, ламотриджин), на фоне терапии приступы продолжались с частотой 3–4 раза в неделю. В психоневрологическом отделении №1 РДКБ ребенок наблюдался с 9 лет. По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), проведенной в возрасте 8 лет, зарегистрирован эпилептический очаг, локализованный в правой височно-теменной области.
Ранний неонатальный период, раннее развитие ребенка до 3,5 года – без особенностей. Наследственность не отягощена. Девочка – правша. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявлен пролапс митрального клапана. Непосредственно до поступления в РДКБ (возраст 17 лет, масса тела 48 кг) принимала перампанел 8 мг/сут, ламотриджин 200 мг/сут, окскарбазепин 1200 мг/сут.
В момент поступления девочка предъявляла жалобы на эпилептические приступы, эпизодические интенсивные головные боли, в том числе на фоне повышения артериального давления до 150 мм рт.ст. При поступлении состояние ближе к средней тяжести по заболеванию. На коже туловища и конечностей – множественные депигментированные пятна, единичные мелкие ангиофибромы лица.
В неврологическом статусе менингеальных и общемозговых симптомов нет. Глазодвигательных нарушений нет. Фотореакция живая. Движения конечностей в полном объеме. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы средней живости, симметричные с двух сторон. Со стороны координаторной сферы отмечалась негрубая интенция и дисметрия при проведении пальценосовой пробы с двух сторон.
В анализах (коагулограмма, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) без особенностей.
Данные инструментальных исследований: на магнитно-резонансной томограмме обнаружена картина, типичная для туберозного склероза: кортикальные туберы, разнокалиберные субэпендимальные узлы в стенках боковых желудочков, справа на уровне отверстия Монро субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома диаметром около 11 мм, без признаков обструкции, ликвородинамика не нарушена.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) по эпилептическому протоколу высокого разрешения обращал внимание тубер, расположенный в проекции верхней височной извилины справа, сопряженный с зоной фокальной корковой дисплазией, возможно, распространяющейся в среднюю височную извилину и правый оперкулюм.
При длительном видео-ЭЭГ-мониторинге с монтажной схемой «10–10» регистрировалась мультирегиональная эпилептиформная активность, наиболее устойчиво представленная в правых задневисочно-теменных, центрально-теменно-затылочно-височных отделах с вовлечением центрально-вертексных (максимально под электродами СР6 С6 С4 СР4) и вертексных отделов. Кроме того, были зарегистрированы приступы в виде фокального эпилептического миоклонуса мимической мускулатуры, преимущественно (или изолированно) слева, часто с участием плечевого пояса, рук и ног (с преобладанием также в левых конечностях), однократно – с развитием вторичногенерализованного судорожного приступа. Инициальной зоной эпилептических приступов являлась правая задневисочно-теменная область.
Результаты всех обследований были представлены для обсуждения на консилиуме мультидисциплинарной экспертной бригады, состоящей из невролога-эпилептолога, нейрохирурга, нейрорадиолога-эксперта в области эпилептической нейровизуализации и педиатра. По результатам консилиума было принято решение о целесообразности хирургической тактики лечения с предварительным инвазивным электроэнцефалографическим мониторингом в рамках подготовки перед хирургической операцией.
В нейрохирургическом отделении РДКБ пациентке были имплантированы погружные инвазивные кортикографические электроды с использованием безрамного стереотаксиса; контрольная компьютерная томография показала оптимальное позиционирование электродов. Инвазивный кортикографический мониторинг продолжался на протяжении 4 сут. Исследование позволило локализовать эпилептический очаг в задних отделах верхней височной извилины и области верхней теменной дольки справа.
В том же отделении пациентке были выполнены костнопластическая трепанация костей свода черепа, резекция двух участков коры правого полушария с электрокортикографическим сопровождением и использованием нейронавигационной системы. Резекции подверглись задний сегмент верхневисочной извилины и область верхней теменной дольки. Удаленные фрагменты были направлены на гистологическое исследование. Интраоперационный кортикографический контроль участков коры вокруг резецированных туберов не выявил иктальной активности.
Послеоперационый период характеризовался гладким течением. На 8-е сутки сняли швы и пациентка была выписана домой. За время наблюдения после операции эпилептических приступов не наблюдалось.
Контрольный осмотр через 16 мес – за весь период после операции не было отмечено ни одного приступа, противоэпилептические препараты отменены. Улучшились когнитивные процессы, память.
По данным микроскопического и иммуногистохимического исследования резецированных фрагментов обращает внимание нарушение радиальной и тангенциальной ламинации кортекса, граница серого и белого вещества размыта, в белом веществе отмечается гетеротопия NeuN+ нейронов. Как в коре, так и в белом веществе определяются крупные баллонные клетки с обильной цитоплазмой и эксцентрично расположенными «светлыми» ядрами. Встречаются также крупные дисморфичные нейроны, некоторых из них содержат по два ядра. Заключение: с учетом клинических данных морфологическая картина соответствует кортикальному туберу.
Заключение
Несмотря на то что в арсенале эпилептолога появились новые противоэпилептические препараты, современные мультипараметрические диагностические алгоритмы, а также модернизированные хирургические подходы, лечение эпилепсии у пациентов с туберозным склерозом остается сложной задачей. Согласно современным представлениям более чем у 50% пациентов может быть эффективна активная хирургическая тактика, особенно в случаях раннего оперативного вмешательства после тщательного предоперационного обследования пациента, имеющего целью точную и корректную локализацию эпилептического очага. Поскольку ранний контроль над судорогами может благоприятно влиять на темпы развития ребенка, вопрос об оперативном лечении должен быть поставлен как можно раньше.
В нашем случае противоэпилептическое хирургическое вмешательство было проведено девушке 17 лет с сохранным психоневрологическим и когнитивным статусом, длительным анамнезом приступов и терапии различными комбинациями противоэпилептических препаратов. Операция в данном случае имела целью не сохранение высших психических и моторных функций пациентки, а улучшение качества жизни за счет купирования приступов и избавления от постоянного приема противоэпилептических препаратов. Представленное наблюдение подтверждает необходимость мультидисциплинарного предоперационного обследования больных с туберозным склерозом для решения вопроса об эффективности и перспективах противоэпилептического хирургического вмешательства.
Источник: Хирургическое лечение эпилепсии у подростка с туберозным склерозом
Полянская М.В., Васильев И.Г., Чадаев В.А., Демушкина А.А., Хондкарян Г.Ш.,
Заваденко Н.Н., Алиханов А.А.
Российский вестник перинатологии и педиатрии том 65, № 2 (2020)
Метки: клинический случай, научные исследования, эпилепсия
21.09.2020