Переходные состояния в неврологии (нейроконтинуум) детского возраста

Данная статья подготовлена сотрудником  Федерального исследовательского центра «Информатика и управление» и «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Статья посвящена актуальной для педиатрии и детской психоневрологии проблеме переходных состояний, опирающихся на общую концепцию континуума переходных состояний организма от вариантов нормы до тяжелых хронических заболеваний. Рассматриваются пограничные психоневрологические нарушения, связанные с митохондриальной дисфункцией, разнообразными генетическим дефектами. Значительное место уделено судорожным состояниям и эпилепсии. Расстройства аутистического спектра анализируются как совокупность нозологий и в сочетании с эпилепсией.

Континуум (от лат. continuum – непрерывное) – это постепенное развитие патологического процесса, которое условно подразделяется на этапы, что позволяет характеризовать не всегда четкие переходы от одного состояния к другому. В основе этого лежат изменения, происходящие на разных уровнях – от молекулярно-генетического, биохимического и далее в область клинических проявлений.

Общая концепция континуума развивающегося организма в качестве одной из важнейших составляющих предполагает анализ и оценку нейродинамических и психодинамических показателей в возрастном аспекте, что обусловлено синергетическим (т.е. совместным) эффектом генотипических факторов (в рамках индивидуальной нормы реакции с учетом этнических особенностей) и влияния микро- и макросреды обитания (включая социальное окружение).

Митохондриальная патология и генетические дефекты

Неполный детерминизм формирует картину континуума. Болезнь развивается при определенных условиях, не всегда, но с определенной степенью вероятности. Соответственно проявление наследственного неврологического заболевания зависит от пенетрантности, а при генетически обусловленных метаболических болезнях накопления постепенно развиваются патологические симптомы, проявляясь нередко с момента рождения ребенка.

В последнее время все большее внимание уделяется изучению нарушений высшей нервной деятельности и возникающим на этой основе пограничным психоневрологическим нарушениям (расстройства психологического развития и поведения), связанным с митохондриальной дисфункцией, искажающей нормальный ход сложных процессов формирования головного мозга. Митохондрии связываются с клеткой посредством митохондриальных ретроградных сигнальных путей, которые позволяют органелле контролировать транскрипцию ядерного гена. Нейрональные митохондриальные ретроградные сигнальные пути были идентифицированы в модельных системах болезней. Нарушения энергетических процессов (митохондриальная дисфункция) выявляются при различных психических болезнях на разных этапах их развития. L.L. Altschuler и соавт. еще в 1995 г. отметили частое повышение плотности белого вещества (на магнитно-резонансных томограммах), постоянно сопровождающего биполярные нарушения и депрессию с поздним дебютом, что можно рассматривать как возможный вариант переходного состояния от донозологического изменения к клинически выраженной патологии.

В качестве переходных состояний неврологического квазиконтинуума как следствие различий в мутациях гена можно условно рассматривать неспецифичную неврологическую симптоматику при синдроме Мартина–Белл (синдром ломкой X-хромосомы). Пренатальная диагностика этого синдрома показала, что среди женщин с экспансией в гене FMR1 с числом повторов 60–80 риск полной мутации составил 4,8% (один плод с мозаицизмом), а риск экспансии премутационного аллеля в полную мутацию для тех плодов,у которых выявлена премутация, был равен 14%. Риск полной мутации у носителей с числом повторов 81–100 составил 61,5%, а риск перехода премутационного аллеля в полную мутацию – 89%. Плоды у матерей с полной мутацией наследовали ее в 64% случаев. При наличии 40–59 повторов у плодов не было найдено полных мутаций. Риск полной мутации был также низким у лиц с числом повторов 60–80, но резко возрастал после 80 повторов.

Судорожные состояния

На основе общих принципов переходных состояний организма была сформулирована частная концепция континуума судорожных состояний и эпилепсии. Подход с позиций континуума позволяет обосновать стратегию профилактики и терапии эпилепсий на разных этапах. Как правило, у детей эпилепсия является следствием трансформации предшествующих судорожных пароксизмов (неонатальные судороги, фебрильные судороги) или результатом генных дефектов, детерминирующих развитие ряда картированных в настоящее время форм (ювенильная миоклоническая эпилепсия, аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами и др.). Возрастная эволюция эпилепсии определяется взаимодействием факторов риска, структурными и биохимическими особенностями развивающегося мозга, процессов его созревания. Эпилептический континуум при генерализованных парциальных эпилепсиях имеет, как правило, прогрессирующее течение и нередко сопровождается инвалидизацией больных. Анализ состояний, предшествующих формированию выраженной эпипатологии, и вариантов их течения позволяет представить следующие переходные стадии судорожных состояний и эпилепсий: 1) эпилептические паттерны на электроэнцефалограмме в отсутствие клинических проявлений и «немые» структурные изменения мозга; 2) пограничные судорожные состояния (неонатальные судороги, фебрильные судороги); 3) эпилепсия в стадии компенсации (полный контроль приступов в отсутствие нервно-психических и интеллектуальных нарушений); 4) эпилепсия в I стадии декомпенсации (невозможность полного контроля приступов в отсутствие нервно-психических и интеллектуальных нарушений или их умеренной выраженности); 5) эпилепсия во II стадии декомпенсации (невозможность полного контроля приступов, сочетающихся с выраженными нервно-психическими и интеллектуальными нарушениями). Смена состояний определяется взаимодействием факторов риска, воздействующих в пре-, интра- и постнатальном периодах развития. Морфологический континуум кортикальных дисплазий включает переходы от микродисгенезий, совместимых с нормальным интеллектуальным и двигательным развитием, до тяжелых аномалий коры головного мозга, определяющих резистентность эпилепсии к противосудорожным препаратам при детском церебральном параличе (ДЦП).

Для эпилепсии при ДЦП характерен широкий спектр изменений – от доброкачественных форм с поздним началом, редкими приступами и нормальным интеллектом до «катастрофических» форм синдрома Веста с ранним началом, частыми приступами и умственной отсталостью.

В 2017 г. Международная лига против эпилепсии (International League Against Epilepsy – ILAE) опубликовала объединенную классификацию судорог и эпилепсий. Система классификации ILAE от 2017 г. основана на недавно сформулированных дефинициях судорог и эпилепсии. Классификация приступов начинается с определения того, являются ли их начальные проявления очаговыми или обобщенными. Фокальные пароксизмы классифицируются в соответствии с наиболее выраженными двигательными или немоторными особенностями приступа и трансформируется ли очаговый пароксизм до двусторонних тонико-клонических судорог. Аналогичным образом генерализованные приступы классифицируются по моторным или немоторным проявлениям эпилепсии и могут быть классифицированы как очаговые или генерализованные. Это соответствует принципам описанных выше переходных судорожных состояний. Конечной формой эволюции большинства форм эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего возраста является синдром Марканда–Блюме–Отахара.

В то же время концептуальный подход к эпилепсии должен рассматриваться более широко и включать как состояния, предшествующие развитию эпилепсии, так и возрастную эволюцию заболевания. Е.В. Шмидт и Ф.В. Бассин обращали внимание, что глиальный рубец, оказывающий давление на мозговую ткань, может в одних случаях привести к возникновению посттравматической эпилепсии, в других – десятилетиями провоцировать только биоэлектрические проявления эпилепсии (характерные изменения на электроэнцефалограмме), в-третьих, может остаться неактивным.

В качестве аналогии авторы приводили пример длительно сохраняющегося высокого артериального давления, которое может обусловить развитие тяжелых сосудистых мозговых расстройств типа кризов и инсультов, а может устойчиво выступать как фон относительно упорядоченной мозговой деятельности, не дающей срывов в условиях даже значительных функциональных нагрузок. Это следует иметь в виду и педиатрам в связи с резким омоложением инсульта, который в настоящее время встречается и у детей разного возраста. В связи с важностью выявления предболезненных состояний Е.В. Шмидт и Ф.В. Бассин считали целесообразным обследование массовых контингентов, направленное на выявление лиц, у которых можно предполагать расстройства мозгового кровообращения еще в самой начальной, субклинической фазе развития.

Эпилепсия и аутизм

В работе Е.Д. Белоусовой и Н.Н. Заваденко обсуждаются различные возможные аспекты взаимосвязи эпилепсии и аутизма. С одной стороны, имеется следствие одного и того же генетического расстройства или раннего церебрального повреждения, с другой – влияние эпилептического процесса на функционирование мозговых сетей, вовлеченных в развитие общения и социального поведения, что проявляется как аутизм. Исходя из этого можно предположить, что интерференция континуумов эпилепсии и аутизма может сопровождаться эмерджентностью прогрессирования аутизма под влиянием эпиактивности (т.е. возникновением изменений, не характерных для одного из заболеваний в отдельности, но появляющихся при сочетанном проявлении двух нозологий).

Расстройство аутистического спектра представляет собой гетерогенное состояние с различными вариантами клинической картины, многообразной этиологией и рядом сопутствующих заболеваний, которые влияют на течение болезни. Выраженный генетический компонент взаимодействует с различными факторами окружающей среды. Проведенное автором исследование позволило идентифицировать вовлеченные в патогенез перекрывающиеся нейробиологические пути.

Генетическая гетерогенность аутистического спектра ярко отражена в клинической картине

аутизма, характеризующейся совокупностью рано появляющегося дефицита социальной коммуникации и нарушений в сенсорно-моторном поведении. Своеобразный квазиконтинуум интеллектуального развития в спектре детского аутизма может быть представлен на основе исследования IQ: от нормального и даже повышенного уровня когнитивного развития при синдроме Аспергера, через среднюю степень интеллектуального развития при синдроме Каннера и до выраженной умственной отсталости при тяжелой форме аутизма. Отмечающийся широкий диапазон клинических изменений аутистического спектра включает также трансформирующиеся во времени характеристики, формирующие еще более сложную картину этой патологии. Неврологические нарушения, представленные вначале замедленным и дисгармоничным психомоторным развитием, проявляются затем разной степенью двигательных расстройств – от дисгармоничных движений и моторных «маньеризмов» (нарушения связи движений с поведением и эмоциональным откликом на ситуацию), до кататонических стереотипий с нарушениями координации движений и праксиса.

Континуум истерии

«Цепочка» личностной истерической характерологии представлена следующим образом: «здоровый истерик» – акцентуированная – невротическая – препсихопатическая – психопатическая личность. В клиническом плане истерия как самостоятельная нозологическая единица представляет собой плавный переход от непатологических («аклинических») и малодифференцированных, слабо выраженных форм патологии (психогенные, характерологические реакции) к стойким, конституционально обусловленным состояниям.

Нарушения координации и ДЦП

Современный диагностический процесс рассматривает ДЦП и нарушение координации как отдельные расстройства, хотя некоторые авторы предполагают, что эти два фактора связаны с непрерывным двигательным нарушением. J. Williams и соавт. обращают внимание, что последние данные об общих пре-, пери- и неонатальных факторах риска и неврологических механизмах обоих расстройств являются центральными для прояснения этой дискуссии и указывают на потенциальное сходство в их этиологии. И хотя нейрофизиологические данные противоречивы, имеются сведения о частичном совпадении микро- и макроструктурных аномалий в выборках детей с нарушениями координации, подвергшихся пре- и перинатальным воздействиям, что позволяет предположить наличие лишь различающихся подгрупп. В то же время, по мнению авторов, нельзя сделать однозначные выводы о континууме ДЦП и нарушений координации у детей до тех пор, пока не будут получены четкие результаты нейровизуализации и экспериментальных исследований.

Сигнальные признаки и анализ динамики патологии

В интеллектуальной системе выявления закономерностей и принятия диагностических и психокоррекционных решений с целью улучшения психологического здоровья детей на 154 испытуемых с использованием специальных тестов были выявлены подмножества так называемых сигнальных признаков первого рода, указывающих на возможность перехода из здорового состояния в предневроз, из предневроза – в невроз и обратно, а также сигнальные признаки второго рода для ряда индивидуумов. Изменение сигнальных признаков указывает на возможность перехода объектов из одного состояния в другое.

В исследовании В.В. Емельянова и соавт. рассматривается способность динамической модели отражать темпорально-логические концепты знаний, т.е. изменение понятий или характеристик во времени. Авторы указывают на три основных темпоральных концепта, или понятия: 1) временная продолжительность, характеризующая присутствие определенного свойства или признака исследуемого процесса на определенном интервале времени; 2) очередность, что характеризует порядок следования событий во времени; 3) одновременность, выражающая совпадение событий во времени. Все три понятия имеют место в континууме переходных состояний в организме человека в процессе возрастных и/или патологических изменений на разных уровнях (апоптоз, изменение биохимических процессов, субклинические изменения на донозологическом этапе и т.д.). Вопрос заключается в возможностях современной медицины выявлять динамику происходящих процессов и обнаруживать ранние отклонения, которые служат первыми сигналами будущих более серьезных проблем в здоровье пациентов.

Операторы как логические связки можно использовать для определения переходных состояний в организме на основе выявленных ранее или новых факторов (показателей), а также при прекращении их действия (например, перинатальных факторов) с возрастом ребенка, как это было установлено в отношении медико-технологических или лечебно-диагностических процессов.

Заключение

Переходные состояния в неврологии, характеризующиеся отрицательной клинической динамикой в отсутствие необходимых профилактических и/или лечебных мероприятий, имеются при различных заболеваниях. Понимание этих процессов и характера происходящих изменений может способствовать направленной терапии. Математические модели демонстрируют возможность выявления динамически изменяющихся ситуаций и оценку характера протекающих процессов.

Источник: Переходные состояния в неврологии (нейроконтинуум) детского возраста

Б.А. Кобринский

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2019; 64:(5)

Метки: научные исследования, неврология

25.09.2020