Комплексное лечение пациента с осложненной травмой грудного отдела позвоночника с использованием методики чрескожной электрической стимуляции спинного мозга
Цель данной статьи продемонстрировать результат комплексного лечения подростка с переломо-вывихом в грудном отделе позвоночника, сопровождающимся глубокой нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов, с применением неинвазивной чрескожной стимуляции спинного мозга и механической стимуляции опорной поверхности стопы.
Актуальность лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой обусловлена ростом числа пациентов с данным типом переломов, тяжестью и сложностью самого повреждения, а также возможностью возникновения и развития необратимых осложнений. Выживаемость лиц младше 29 лет, получивших позвоночно-спинномозговую травму грудного, грудопоясничного или поясничного уровня, довольно высока и может составлять до 86 % от всех пострадавших данной возрастной категории.
Хирургическому лечению пациентов с ПСМТ посвящены многочисленные исследования. В этих исследованиях подтверждается, что проведение вмешательств при повреждениях, сопровождающихся дислокацией позвонков, формированием стеноза позвоночного канала и неврологическим дефицитом, показано в раннем периоде с момента получения травмы. Большинство авторов склонны считать, что на восстановление локомоторной функции у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой влияют сроки выполненной операции, ее объем, исходная тяжесть неврологического дефицита, полноценность и комплексность реабилитационного лечения.
Основными задачами хирургического лечения являются коррекция посттравматической деформации позвоночника во всех плоскостях с обязательной ликвидацией спинального стеноза и сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с минимально допустимой протяженностью металлоконструкции, ранняя активизация пациента, индуцирование восстановления неврологических сегментарных расстройств.
Клиническое наблюдение
Пациент Г., 17 лет. Получил сочетанную травму во время спортивной тренировки на лыжных роллерах. После падения отмечалась кратковременная потеря сознания, непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. Сразу после травмы, придя в сознание, предъявлял активные жалобы на боли в спине и невозможность активных движений в нижних конечностях, затрудненное дыхание. Отмечал утрату чувствительности нижней части туловища, промежности, нижних конечностей. Бригадой скорой помощи доставлен в одну из центральных районных больниц Ленинградской области, где в течение 3 часов ему оказывали помощь, направленную на компенсацию витальных функций: дренирование правой плевральной полости по Редону, противоотечную, церебропротекторную (цитофлавин, цераксон), гемостатическую (дицинон, викасол, гордокс), антибактериальную (цефтриаксон 2,0 г × 2 р/с, метрогил 500 мг × 2 р/с), инфузионную, гормональную терапию, обезболивание (НПВС, промедол). Через 3 часа от момента травмы в связи с выявлением тяжелого повреждения позвоночника и неврологических нарушений пациент доставлен в ФГБУ “НИДОИ им. Г.И. Турнера” Минздрава России для проведения хирургического лечения.
При поступлении: состояние тяжелое, обусловлено характером и совокупностью полученных повреждений. По правой ключичной линии в проекции 2-го межреберья и по правой средней подмышечной линии в проекции 6-го межреберья установлены плевральные дренажи, центральное венозное русло катетеризировано через правую подключичную вену, отток по катетеру сохранен. Множественные ссадины, гематомы туловища, верхних и нижних конечностей. Пульс симметричный, 96 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные. Экскурсия грудной клетки асимметричная (Sin > Dex), пониженной амплитуды. Аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, ослаблено по всем полям справа. Хрипов нет. Живот незначительно вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненно доступен глубокой пальпации во всех отделах. Перистальтика вялая. Диурез по мочевому катетеру, моча светлая, прозрачная, макроскопически – без патологических примесей. Неврологически: сознание ясное. Ориентирован во времени и пространстве. Глазные щели – D = S. Зрачки – OD = OS = 2,0 мм с живой и симметричной фотореакцией на свет. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Активные движения в верхних конечностях в полном объеме, мышечная сила достаточная. Сухожильные рефлексы живые, равные. В нижних конечностях произвольные движения отсутствуют, сухожильные рефлексы не вызываются. Мышечный тонус верхних конечностей удовлетворительный, симметричный, в нижних – снижен до атонии. Отмечается нарушение глубокой и поверхностной чувствительности с уровня сегментов Тh4-5. Брюшные рефлексы не вызываются. Перианальные рефлексы сохранены. Sph. ani не зияет. Менингеальных знаков нет. Функция тазовых органов нарушена. По шкале ASIA – тип В (оценка двигательных нарушений составляет 50 баллов, чувствительных – 88 баллов суммарно).
После клинико-неврологического, лабораторного, функционального и лучевого обследования установлен окончательный диагноз: тяжелая сочетанная позвоночно-спинномозговая травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый переломо-вывих на уровне Th5–Th6 позвонков (тип С по АО). Перелом поперечных отростков позвонков Th2–Th8 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне Th5–Th6. Ушиб спинного мозга. Нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов, арефлекторный мочевой пузырь. Правосторонний гемопневмоторакс, состояние после дренирования. Ушиб правого легкого. Закрытый пере- лом правой ключицы без смещения.
21–22.07.2017 г. в срочном порядке выполнено хирургическое вмешательство: ликвидация стеноза позвоночного канала с циркулярной декомпрессией спинного мозга на уровне Th5–Th6 позвонков. Коррекция и стабилизация травматической деформации позвоночника многоопорной транспедикулярной металлоконструкцией. Задний локальный спондилодез аутокостью, корпородез. ПХО ушибленных ран тела, верхних и нижних конечностей.
После операции глубина неврологического дефицита сохранялась на уровне типа В по ASIA.
В послеоперационном периоде пациенту проводили ИВЛ в течение первых 12 часов после вмешательства, инфузионно-трансфузионную терапию в режиме нормогидратации коллоидно-кристаллоидными растворами, препаратами альбумина, плазмы, крови, по протоколу NASCIS-3, стабилизацию и поддержание перфузионного давления спинного мозга (дофамин 5 мкг/кг в минуту 3 дня), а также профилактику тромбоэмболических осложнений. Также был назначен метилпреднизолон 5 мг/кг в течение 3 дней.
Со 2 суток после операции ребенку начат курс стимуляции опорной поверхности стоп с использованием имитатора опорной подошвенной нагрузки «Корвит». Всего на протяжении острого послеоперационного периода проведено 10 процедур.
С 4-х суток на фоне восстановленной опороспособности позвоночника в комплекс лечения включена активная двигательная реабилитация с проведением дыхательной гимнастики (до 8-ми раз в день), массажа воротниковой области, верхних и нижних конечностей, ягодичной области, ЛФК с адаптацией к вертикальной нагрузке на наклонной плоскости, укладкой нижних конечностей, Экзарта-терапия.
С 8-х суток после хирургического вмешательства начат курс неинвазивной стимуляции спинного мозга. Два стимулирующих электрода (катоды) фиксировали между остистыми отростками позвонков Th11–Th12 и L1–L2 (круглые электроды с адгезивным слоем, диаметром около 3 см, BF-4, LEAD-LOC Inc., США). Индифферентные электроды (аноды) располагали симметрично над гребнями подвздошных костей (овальные электроды с адгезивным слоем, протяженностью около 10 см по длинной оси). Частота стимуляции составила от 5 до 30 Гц, интенсивность тока подбирали в процессе каждой процедуры в зависимости от ощущений пациента либо появления двигательной активности в нижних конечностях. Интенсивность тока варьировала в пределах от 20 до 90 мА, амплитуду тока увеличивали постепенно, в процессе каждой процедуры. Длительность процедуры составляла 30 минут 1 раз в день, курс стимуляции осуществляли на протяжении 10 суток.
На фоне проводимого комплексного восстановительного лечения на 14 сутки после операции была отмечена положительная неврологическая динамика в виде улучшения чувствительности и появления ее с уровня Th6-7 сегментов, отмечались видимые сокращения мышц бедер.
На 20 сутки отмечена положительная динамика в виде появления чувствительности в нижних конечностях (по мозаичному типу, с зонами гиперестезий). Первоначально начали восстанавливаться поверхностные виды чувствительности (болевая, температурная, тактильная), затем отмечали восстановление проприоцептивной чувствительности. С каждым последующим днем зона восстановления чувствительности расширялась.
На 21 сутки после операции на фоне комплексного реабилитационного лечения появились движения в коленном, тазобедренном и голеностопном суставах, а также в дистальных сегментах стоп (тыльная флексия, движения пальцев). Начала прослеживаться возможность сгибания и разгибания в коленных суставах, кратковременное удержание на поверхности нижних конечностей в согнутом положении в коленном и тазобедренном суставах.
Через 30 дней после оперативного лечения пациент имел уровень неврологического дефицита типа С по шкале ASIA (двигательная функция 70 баллов, чувствительность – 130 баллов). В этот же период отмечалась положительная динамика в виде увеличения мышечной силы в проксимальных отделах нижних конечностей до 2 баллов, появилось чувство наполнения мочевого пузыря, частичный контроль мочеиспускания и дефекации.
На протяжении последующих 4 месяцев пациент постоянно ежедневно занимался самостоятельно, выполняя индивидуальные комплексы ЛФК по 1,5–2 часа в день, адаптировался к положению сидя, постепенно увеличивая время нахождения в этом положении на 5–10 минут ежедневно, получал курсы массажа конечностей и спины, проводилась вертикализация в ортезе, фиксирующем коленные и тазобедренные суставы.
Через 6 месяцев после операции пациент начал ходить самостоятельно с помощью дополнительных приспособлений.
Амбулаторное наблюдение проводили 1 раз в 3 месяца. Через 1 год неврологический статус по шкале ASIA соответствовал уровню D (двигательная функция 85 баллов, чувствительность – 175 баллов (91 + 84)).
Обсуждение
Проблеме лечения детей с ПСМТ посвящены немногочисленные исследования. В большинстве из них разбираются основные подходы и принципы хирургического лечения данной категории пациентов. В этих работах результат восстановления чувствительной и двигательной функции конечностей в основном рассматривается с точки зрения сроков проведенного вмешательства, прошедшего от момента травмы, а также варианта хирургического подхода и полноценности объема самой операции. В настоящее время не вызывает сомнения, что хирургическое лечение пациенту с позвоночно-спинномозговой травмой должно быть выполнено в первые часы с момента повреждения.
Однако на восстановление активной локомоторной функции пострадавших влияние оказывает не только ликвидированный вертебро-медуллярный конфликт, но и исходная степень и уровень повреждения спинного мозга. Реабилитационное лечение у соматически стабильных больных начинается сразу после операции и направлено на терапию тяжести повреждения спинного мозга, при этом модулируют физиологическое состояние позвоночника, основываясь на трех основных принципах: 1) модулируют нейронные цепи, придавая туловищу и конечностям физиологическое положение, дополняя пассивной реабилитацией на сегментах конечностей; 2) осуществляют фармакологическую модуляцию нейронных цепей; 3) модулируют физиологические функции спинного мозга методом электрической стимуляции (функциональной, чрескожной, эпидуральной).
Роль неинвазивной электростимуляции спинного мозга в доступной нам литературе рассматривают лишь как меру обеспечения локомоторной функции сегментов конечностей у пациентов, перенесших спинномозговое повреждение, в отдаленном восстановительном периоде лечения. Результаты данных работ достоверно подтверждают положительное влияние электрического воздействия на исследуемые параметры (транзиторное и стойкое улучшение локомоции и чувствительных сфер, мышечной силы и т.д.).
В ходе проведенного исследования выполненное в первые часы от момента повреждения оперативное вмешательство явилось основой успеха в последующем восстановительном лечении ребенка. Применение и использование методов реабилитационной терапии (чрескожная электрическая стимуляция спинного мозга и механическая стимуляция опорной поверхности стопы) способствовали более интенсивному и полноценному этапному восстановлению чувствительной и двигательной активности.
Согласно данным проведенного исследования, у большинства детей с осложненной травмой позвоночника, особенно грудного отдела, сопровождающейся клиническим проявлениями неврологических нарушений типа А и В по шкале ASIA, как правило, после проведенного хирургического лечения и реабилитации восстановление двигательной активности не происходит. В лучшем случае у этой категории пациентов все успехи на фоне терапии сводятся к улучшению чувствительности и контролю функции тазовых органов. Кроме того, следует подчеркнуть, что даже на такую незначительную положительную динамику в клинической картине у данной категории больных требуются годы. В представленном клиническом наблюдении у ребенка с позвоночно-спинномозговой травмой грудного отдела после своевременного хирургического лечения и комплексной полноценной терапии с использованием неинвазивных методов восстановления функции спинного мозга удалось добиться значительной положительной динамики. Ребенок встал на ноги через 6 месяцев после получения травмы, а восстановление неврологических нарушений типа В по шкале ASIA через 1 год достигло уровня типа D.
Заключение
Таким образом, проведенное в первые часы от момента повреждения хирургическое лечение пациента с позвоночно-спинномозговой травмой при комплексной ранней реабилитации с использованием нового метода неинвазивной чрескожной электрической стимуляции спинного мозга и механической стимуляции опорной поверхности стопы, имитирующей условия нагрузки на опорно-двигательный аппарат при ходьбе, позволило обеспечить регресс неврологических нарушений, способствовало более интенсивному восстановлению двигательных функций, раннему восстановлению навыков опоры и ходьбы. Пациент в течение 1 года от момента травмы восстановил регуляцию произвольного контроля мышечной активности, самостоятельного стояния и ходьбы с опорой на трость.
Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Белянчиков С.М., Картавенко К.А., Солохина И.Ю., Козырев А.С., Пухов А.М., Мошонкина Т.Р.,Герасименко Ю.П.
Гений Ортопедии, том 26, № 1, 2020 г.
Метки: клинический случай, научные исследования
24.09.2020