Остеопороз в детском возрасте: особенности минерализации скелета у детей, профилактика и лечение

Сотрудники Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, провели анализ литературы по вопросам профилактики и лечения остеопороза у детей. Очень важно рассмотрение данной проблемы в педиатрии и детской эндокринологии, это обусловлено необходимостью превентивных мероприятий для формирования адекватной костной массы и прочности кости, длительностью реабилитации при развитии заболевания и возникновении переломов, а также требованиями к оптимизации терапии данной патологии в детском возрасте.

Остеопороз (ОП) является актуальной проблемой педиатрии и детской эндокринологии. Это обусловлено распространенностью данной патологии, а также необходимостью длительной реабилитации при возникновении переломов. Вместе с тем раннее выявление факторов риска, своевременная профилактика и лечение позволяют сформировать адекватную минеральную плотность кости (МПК) и обеспечить полноценное качество жизни у пациентов данной группы.

По данным разных авторов, сниженные показатели МПК имеют 38–43% российских детей в возрасте 5–18 лет без сопутствующей соматической патологии (мальабсорбция, гепатит, тиреотоксикоз, сахарный диабет (СД) и др.), а остеопороз выявлен у 10–11% подростков 14–15 лет и у 5–6% подростков 17–18 лет. Во всех возрастных группах выявлена корреляция изменения МПК с патологией опорнодвигательного аппарата. Так, у детей и подростков с переломами трубчатых костей снижение МПК диагностировано в 41–45% случаев, остеопороз – в 6–7%, при сколиозе снижение МПК отмечается в 11,9% случаев, а при грубой деформации позвоночника – у 70% пациентов.

Основными факторами, способствующими развитию ОП у детей, являются быстрые темпы роста в сочетании с дефицитом основных компонентов, необходимых для адекватной минерализации кости. Современное качество питания не обеспечивает достаточного поступления кальция и витамина D. По данным литературы, 75% детей России испытывают дефицит кальция, у 30–40% выявлена недостаточность витамина D.

Костная ткань – это соединительная ткань с высокой степенью минерализации межклеточного вещества, является самой прочной в организме и совместно с хрящевой тканью составляет скелетную систему человека. Основным микроэлементом, обеспечивающим минерализацию кости, является кальций. Вместе с тем в формировании минеральной плотности кости и поддержании структуры скелета участвуют и другие микроэлементы – фосфор, цинк, медь, магний, марганец, бор. Основное депо кальция в организме – кости (98,9%), остальные запасы кальция распределены в зубах (0,51%), мягких тканях (0,51%), внеклеточной жидкости и плазме (0,08%). Физиологическая потребность в микроэлементах зависит от возраста и не имеет гендерных различий.

Минеральный обмен и метаболизм в костной ткани являются сложным процессом, который контролируется целым рядом факторов. Костная ткань является динамической и постоянно обновляющейся системой.

Ремоделирование костной ткани – процесс разрушения (резорбции) и образования новой кости (остеосинтеза), осуществляется остеокластами и остеобластами и обеспечивается рядом факторов. Цикл костного моделирования осуществляется в определенной последовательности и представляет сбалансированный процесс, результатом которого является формирование новой полноценной костной структуры. Обновление костной ткани происходит регулярно и продолжается на протяжении всей жизни. Вместе с тем наиболее интенсивному ремоделированию кость подвергается в детском и подростковом возрасте, что обусловливает повышенную потребность в кальции и других минералах, формирующих МПК.

У взрослого человека темпы остеосинтеза постепенно замедляются.

Остеопороз – это системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводящих к повышенной хрупкости и ломкости костей. Факторы риска остеопороза у детей и подростков:

Генетические и антропометрические факторы: периоды активного роста, низкая костная масса при рождении (ЗВУР, недоношенность, преэклампсия во время беременности, низкая

дотация кальция и витамина D во время беременности), генетическая (семейная) предрасположенность (остеопороз, тубулопатии, несовершенный остеогенез у родственников), женский пол, этническая принадлежность (европейцы, азиаты), дефицит массы тела.

Гормональные факторы: заболевания эндокринной системы (соматотропная недостаточность, болезнь/синдром Иценко – Кушинга, СД, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, заболевания ЩЖ) позднее начало менструаций, аменорея, нарушения менструального цикла у девочек, дефицит витамина D.
Факторы внешней среды: вредные привычки (курение, алкоголь, избыток кофеина), питание с низким поступлением кальция, витамина D, белка, лактозы, других микроэлементов (отсутствие в рационе или недостаточное употребление молочных продуктов, мяса, рыбы, яиц и др.), малоподвижный образ жизни (гиподинамия, иммобилизация), интенсивные физические нагрузки (спорт).
Хронические соматические заболевания: заболевания ЖКТ (синдром мальабсорбции, нарушение функции печени), хроническая патология почек, хроническая почечная недостаточность, ревматические заболевания, хронические болезни легких, лейкозы, лимфомы, нейробластома, миеломная болезнь.
Ятрогенные факторы (при терапии более 3 месяцев): глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, цитостатики, антациды с алюминием, ингибиторы протонной помпы, фуросемид, гепарин, тироксин.
Перенесенный в раннем детском возрасте витамин-D-дефицитный (младенческий, классический) рахит.

Критические периоды развития остеопороза у детей без сопутствующей соматической патологии: возраст 5–6 лет для детей обоего пола, 11–12 лет – для девочек, 13–15 лет – для мальчиков. В эти возрастные периоды отмечается максимальное число переломов.

Клинические проявления остеопороза у детей:

Внекостные проявления остеопороза:

изменения ногтей (ломкость, слоистость), ломкость, повышенное выпадение волос, множественный кариес, изменения эмали зубов, повышенная утомляемость мышц спины в положении стоя или сидя, парестезии, боли в икроножных мышцах и/или подергивания мышц голеней и стоп.

Костные проявления остеопороза:

нарушения осанки, искривления позвоночника, сутулость, кифоз, кифосколиоз, сглаженность лордоза в поясничном отделе, замедление темпов роста и/или уменьшение показателя роста стоя (снижение высоты тел позвонков), ноющие преходящие боли в спине и/или ногах после физической нагрузки, реже – в руках, боли в позвоночнике; болезненность при пальпации и перкуссии позвонков («корешковый» синдром). Боли в крупных суставах (коленных, голеностопных, тазобедренных) и костях таза при нагрузках и в покое, без признаков воспаления и гуморальной активности. Отставание костного возраста от паспортного, патологические низкоэнергетические переломы костей (при незначительной или минимальной травме или при физической нагрузке). Наиболее типичные переломы при остеопорозе: тело позвонков (компрессионные переломы), шейка бедра, область вертелов бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости.

Профилактика ОП, особенно у детей из групп риска, является важной задачей современной медицины.

Нефармакологическая профилактика остеопороза:

1.1. Активный образ жизни, регулярная физическая активность (ежедневно не менее 1 часа ходьба, гимнастика, плаванье, танцы и др.).

1.2. Достаточная инсоляция.

1.3. Рациональное питание (адекватное поступление кальция, витамина D, белка).

Фармакологическая профилактика остеопороза

2.1. Профилактика дефицита кальция.

К основным механизмам действия солей кальция на костную ткань относят снижение скорости резорбции кости, усиление пролиферации и дифференцировки остеобластов, а также активацию ростовых факторов и кальцитриола. Показания к назначению препаратов кальция с профилактической целью:

недоношенность и/или ЗВУР в анамнезе
низкое потребление белка, кальция, витамина D
рахит (в анамнезе) и его последствия
периоды активного роста
идиопатическая задержка роста
дефицит массы тела, нервная анорексия
низкая физическая активность
эндокринные заболевания (ЗПР, СШТ, сахарный диабет, СТГ-дефицит)
синдром мальабсорбции, лактазная недостаточность, непереносимость белка коровьего молока
хронические заболевания почек (ренальная остеодистрофия)
прием ГКС, противосудорожных препаратов, цитостатиков
переломы в анамнезе (при незначительной травме и/или повторные)

Для нормального развития скелета и формирования МПК необходимы различные микроэлементы (цинк, медь, магний, бор и др.), поэтому для профилактики ОП у детей оптимально использовать препараты, в состав которых, помимо витамина D и кальция, входят и другие остеотропные минералы.

Противопоказания к применению препаратов кальция: гиперпаратиреоз (первичный и вторичный), декальцинирующие опухоли (миелома, костные метастазы), мочекаменная болезнь и почечная недостаточность, а так же тяжелая гиперкальциурия и остеопороз, обусловленный иммобилизацией.

В последние годы активно дискутируются вопросы лечения ОП у детей. Рассматривается возможность использования бисфосфонатов, обсуждаются вопросы рационального подбора доз препаратов кальция и витамина D, исследуется влияние соматропина и анаболических стероидов на метаболизм костной ткани. Предметом научного поиска является изучение применения моноклональных антител (деносумаб) при ОП у детей.

В настоящее время для терапии ОП у детей используют препараты, замедляющие резорбцию кости и активирующие остеосинтез. Лечение продолжается от 2 до 4 лет, определяется причиной, а также клиническими особенностями течения заболевания. Препараты кальция являются обязательным компонентом терапии ОП (кроме гиперпаратиреоза) для замедления потери костной массы и адекватного восполнения МПК. Эти эффекты достигаются за счет подавления кальцием секреции ПТГ и замедления резорбции кости. По мнению ряда исследователей, монотерапия солями кальция или витамином D у детей не оправдана, максимальный положительный эффект достигается только при их сочетанном применении.

Дополнительно при ОП у детей назначают немедикаментозные методы лечения – ортопедическую коррекцию при переломах (ортезы, корсеты, гипсовые лонгеты и повязки), ЛФК, гимнастику, лечебное плавание (формирование мышечного корсета и правильной осанки) и массаж (через 1–2 месяца от начала медикаментозной терапии).

Профилактика и своевременное лечение детей с остеопеническими состояниями определяют предупреждение необратимых изменений костной системы у детей и подростков, а также инвалидизацию взрослого населения. Для выявления отклонений на ранней стадии необходимо проведение диспансеризации.

Таким образом, быстрые темпы роста в сочетании с дефицитом основных компонентов, необходимых для метаболизма кости, способствуют развитию остеопороза у детей. Своевременная профилактика в группах риска позволяет сформировать адекватную минеральную плотность костной ткани. Вопросы терапии остеопороза в детском возрасте остаются предметом научного поиска и требуют дальнейшего изучения.

Источник: Остеопороз в детском возрасте: особенности минерализации скелета у детей, профилактика и лечение

Таранушенко Т.Е., Киселева Н.Г.

Медицинский совет. 2020;(10)

Метки: научные исследования

14.10.2020