Рациональные подходы к терапии нарушений функции желудочно-кишечного тракта у детей

Сотрудники Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии и Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова провели исследование с целью оценить эффективность, переносимость и безопасности терапии нарушений функции желудочно-кишечного тракта пробиотическими препаратами у детей в возрасте от 0 до 2 лет.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта остаются одной из наиболее частых проблем у детей раннего возраста (от 0 до 2 лет). В числе основных причин – незрелость ферментативной системы, морфологии и функции желудочно-кишечного тракта, регуляторных механизмов нервной системы, иммунного ответа. Исследователи всего мира уделяют огромное внимание особенностям микрофлоры ребенка. Были получены данные о том, что представители нормальной флоры – бифидо- и лактобактерии активно участвуют в расщеплении углеводов, жиров и белков, в глюконеогенезе, синтезе биогенных аминов, ряда гормонов и нейромедиаторов (например, серотонина и эндорфинов), в обеспечении проницаемости и моторной функции желудочно-кишечного тракта. Состав микрофлоры кишечника у детей первых лет жизни неустойчив, легко может изменяться под воздействием неблагоприятных факторов: нарушений вскармливания, инфекционных патогенов, врожденных пороков, незавершенного иммунитета.

В 2002 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела следующее определение: «Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина».

Пребиотики – это поли- и олигосахариды, обладающие способностью стимулировать рост бифидобактерий, увеличивать всасывание кальция, оказывать позитивное влияние на метаболический процесс. Синбиотики – это комбинация пре- и пробиотиков.

В современной научной литературе и клинических рекомендациях наиболее достоверно отражена положительная роль пробиотиков как единичных штаммов, так и комплексных смесей в систематических обзорах Кокрейновского сотрудничества, посвященных исследованиям роли пробиотиков в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи (далее ААД), острой диареи различного генеза.

В 2012 г. Всемирная гастроэнтерологическая организация (World Gastroenterology Organization, WGO) разработала международное практическое руководство по применению пробиотиков в клинической практике. Препараты, рекомендованные к использованию, должны отвечать следующим критериям: выживание в кишечной среде; неизменность состава и жизнедеятельности в течение срока хранения; высокая адгезия и антагонизм к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам; невозможность угнетения нормальной микрофлоры кишечника; резистентность к антибиотикам.

Современные метаанализы позволяют говорить о доказанной эффективности и необходимости пробиотической терапии при различных нарушениях желудочно-кишечного тракта: функциональных изменениях, ААД, младенческих коликах, лактазной недостаточности, сопутствующей терапии некротического энтероколита (НЭК). В то же время эффективными и безопасными можно считать лишь определенные штаммы бактерий или их сочетания.

ААД нередко сопровождает антибактериальную терапию у детей. Основой этого состояния является угнетение нормальной микрофлоры кишечника и развитие условно-патогенной, а иногда и патогенной флоры. Наиболее тяжелый вариант ААД связан с активизацией бактерии Clostridium difficile, чьи токсины вызывают воспаление и повреждение толстой кишки с развитием псевдомембра- нозного колита.

Стремительное развитие ААД приводит к неблагоприятным последствиям, таким как системные поражения внутренних органов, сепсис, летальный исход. В группе наиболее высокого риска неблагоприятного течения находятся дети раннего возраста, особенно первого года жизни. Повсеместное применение антибиотиков и общемировая тенденция к распространению ААД обусловили поиск эффективного средства, способного купировать угнетение кишечного микробиома до, во время и после развития заболевания.

Пробиотики способны продуцировать лизоцим, проглютамат и пероксид, обладающие прямым антимикробным фактором, способным предотвращать адгезию патогенной флоры, стимулировать иммунный ответ в отношении их токсинов, стимулировать рост нормальной микрофлоры. На сегодняшний день не осталось сомнений в необходимости назначения пробиотических препаратов для профилактики и лечения ААД – этот факт закреплен во множестве достоверных клинических исследований. В 2017 г. метаанализ J. Goldenberg и соавт. еще раз подтвердил его.

Объединенные данные 31 исследования (n = 8 672) показали снижение риска возникновения ААД при одновременном приеме антибактериальной терапии и пробиотиков на 60% в независимости от возраста, пола, амбулаторного или стационарного лечения. Примечателен тот факт, что в исследовании анализировались практически все применяемые штаммы. Отдельно упоминалась установленная эффективность и безопасность применения в лечении ААД у детей в возрасте от 0 до 36 месяцев таких штаммов, как Bifidobacterium lactis (BB-12) и Streptococcus thermophilus. Действие Bifidobacterium lactis обусловлено ингибирующей активностью в отношении патогенной флоры, доказанной в 2009 г. F. Martins и соавт. Эта способность проявилась в ходе эксперимента in vitro, когда BB-12 продемонстрировала угнетение таких патогенов, как Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringes тип А, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa и др. В 2005 г. было проведено двойное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование профилактики ААД у детей раннего возраста (от 6 до 36 месяцев), госпитализированных в стационар. Исследование ставило своей целью оценить эффективность пробиотика, содержащего сразу два штамма Bifidobacterium lactis и Streptococcus thermophilus против стандартной пробиотической формулы, содержащей только один штамм (BB-12).

Было рандомизировано 80 младенцев в возрасте от 6 до 36 месяцев, получающих пробиотические формулы при одновременном введении антибиотиков в течение 15 дней.

Младенцев ежедневно оценивали на предмет потребления смеси, частоты и консистенции стула в течение 30 дней. Наблюдалась достоверная разница в частоте ААД у детей, получавших пробиотически дополненную формулу (16%), по сравнению с детьми, получавшими стандартную пробиотическую терапию (31%) (n = 77). Bifidobacterium lactis (BB-12) активно продуцируют молочную кислоту, которая обладает выраженным антагонистическим действием против патогенной и условно-патогенной флоры, стимулируют рост собственных микроорганизмов – представителей нормофлоры. Streptococcus thermophilus представляет собой вариант микроорганизмов, широко используемых при производстве кисломолочной продукции, способствует расщеплению пищи, поступающей в организм, тем самым облегчая пищеварительные процессы и способствуя усвоению компонентов. Оба штамма потенцируют функцию пищеварительных желез, перистальтику, всасывание микро- и макроэлементов, а значит, усиливают и дополняют действие друг друга.

Младенческие колики – полиморфное заболевание, характеризующееся количественным снижением в микробиоме новорожденных лактобацилл и усиленным ростом колиформ. Заболевание проявляется длительным спонтанным плачем и его внезапной остановкой, беспокойством, при этом психомоторное развитие ребенка не страдает. Надо сказать, что с возрастом посредством колонизации кишечного микробиома колики значительно сокращаются, однако в ряде случаев условно-патогенная флора может привести к развитию хронических заболеваний ЖКТ. Применение пробиотиков в коррекции терапии младенческих колик показало свою эффективность в ряде клинических исследований. J.M. Saaverda и соавт. достоверно доказали, что при добавлении в состав молочной смеси Bifidobacterium BB-12 и Streptococcus thermophilus TH-4, по сравнению с плацебо, количество и длительность колик у детей, находящихся на искусственном вскармливании, значительно уменьшались.

Спектр применения пробиотических препаратов растет ежегодно по мере появления клинических исследований. На сегодняшний день изучение микробиома — одна из самых волнующих тем в медицине. С появлением системы выхаживания недоношенных младенцев и младенцев с критически низкой массой тела на первый план вышел вопрос снижения младенческой смертности. Одним из ведущих факторов этого показателя служит некротизирующий энтероколит – грозное заболевание, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит незавершенной моторной и барьерной функции кишечника, а также дефицит местного и системного иммунитета. Пациенты с НЭК – это тяжелые полиморбидные больные, нуждающиеся в постоянной антибактериальной терапии, которая угнетает и без того незрелую иммунную систему, таким образом, формируется порочный круг. Мировые клинические исследования показали – применение определенных штаммов пробиотиков способно подавить активность некротизирующей флоры. По данным Deshpande G. и соавт., терапия препаратами, содержащими Bifidobacterium BB-12 и Streptococcus thermophilus TH-4, снижает риск развития НЭК. Такой вывод был сделан на основе обследования и лечения новорожденных, родившихся до 33-й недели гестации. Пациенты были разделены на две группы: в одной получали пробиотическую терапию указанными штаммами, в другой – симптоматическую терапию. По результатам исследования был отмечен меньший риск развития НЭК и смертности от него – на 53 и 64% соответственно по сравнению с контрольной группой. Схожие данные продемонстрировало исследование Беляевой и соавт.: описанные штаммы назначались недоношенным детям, родившимся на сроке 34-й недели гестации и менее, в возрасте 5–6 дней, имеющих признаки антибиотико-ассоциированного дисбиоза, функциональной диспепсии и риск развития некротизирующего энтероколита. В результате было отмечено ускоренное восстановление массы тела, купирование функциональных нарушений к 8–9-му дню лечения, нормализация копрологического пейзажа. Несмотря на целый ряд исследований, демонстрирующих эффективность пробиотической терапии, существуют и риски осложнений.

Таким образом, учитывая высокую чувствительность желудочно-кишечного тракта у детей первых лет жизни, нередко быстрое проявление нежелательной симптоматики, склонность к атопии, начинать лечение предпочтительно с простых составов, содержащих необходимые пробиотические компоненты.

При наличии или риске развития патогенной или условно-патогенной флоры следует выбирать составляющие с доказанным антагонистическим действием против нежелательных микроорганизмов. К таким в первую очередь относят Bifidobacterium lactis (BB-12). Преобладание в желудочно-кишечном тракте в норме бифидобактерий диктует необходимость компенсации в первую очередь этих бактерий. В то же время часто встречающиеся нарушения пищеварения, влекущие за собой и нарушения развития ребенка, обуславливают поиск дополнительных активных составляющих, способствующих расщеплению компонентов пищи. Наиболее известным из них является Streptococcus thermophilus. В России рынок коммерческих пробиотических формул представлен достаточно широко.

В настоящее время признано, что пре-, про- и синбиотические препараты могут быть эффективны при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Для лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта и функциональных нарушений у детей необходимо выбирать наиболее изученные штаммы с доказанной эффективностью и безопасностью в многолетней практике и в исследованиях. Учитывая высокую чувствительность желудочно- кишечного тракта детей раннего возраста к различным компонентам, склонность к атопическим реакциям, наиболее безопасна терапия с применением минимального количества компонентов.

Источник: Рациональные подходы к терапии нарушений функции желудочно-кишечного тракта у детей

Руженцова Т.А., Хавкина Д.А., Плоскирева А.А., Мешкова Н.А.

Медицинский совет Гастроэнтерология 2020;(1)

Метки: научные исследования, нутрициология

06.11.2020