Ранний врожденный сифилис: решенные и нерешенные вопросы диагностики

Сотрудники «Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» провели анализ результатов клинико-лабораторных исследований детей, рожденных женщинами с сифилитической инфекцией, и выделение наиболее клинически значимые критерии, позволяющие оптимизировать диагностику раннего врожденного сифилиса.

В современном политическом и экономическом развитии страны все большую актуальность приобретают социально-значимые заболевания, влияющие на демографические процессы и здоровье населения. Сифилис остается одной из глобальных проблем в неонатологии. Несмотря на наличие эффективных методов профилактики, а также эффективных и относительно недорогих способов лечения, в мире ежегодно заболевают сифилисом 12 млн человек. При сифилисе во время беременности возможна передача инфекции от матери плоду, в результате чего развивается врожденный сифилис. Частота тяжелых неблагоприятных исходов беременности при этом достигает 80%, примерно 25% беременностей заканчивается мертворождением или самопроизвольным абортом. Еще в 25% случаев наблюдаются низкая масса при рождении и тяжелый врожденный сифилис, повышающие риск перинатальной смерти. Несмотря на это, ущерб, наносимый врожденным сифилисом, по-прежнему недооценивают.

Совершенствование диагностики врожденного сифилиса связано с определенными проблемами – противоречивы данные о специфичности и чувствительности методов, регламентируемых Приказом 30 июля 2001 года №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» и Приказом от 26 марта 2001 года №87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» Минздрава РФ по диагностике раннего врожденного сифилиса, неоднозначны представления о причинах ложноположительных и ложноотрицательных результатах серологических трепонемных тестов при раннем врожденном сифилисе и недостаточно сведений о сроках появления специфических иммуноглобулинов классов М и G, а также о продолжительности периода полужизни их в постнатальном периоде. Как отмечают многие специалисты, выявление скрытого раннего врожденного сифилиса представляет значительные трудности, заключающиеся как в гипер-, так и в гиподиагностике. В целях решения вопросов охраны здоровья назрела необходимость для анализа и прогнозирования использования современных диагностических технологий с учетом множества взаимосвязанных и взаимозависимых факторов (риска), участвующих в развитии заболевания. В настоящей работе представлен опыт комплексного клинико-лабораторного обследования 547 новорожденных детей, рожденных женщинами, перенесшими сифилитическую инфекцию, с оценкой трепонемных и нетрепонемных тестов в диагностике раннего врожденного сифилиса за 2004–2016 гг.

Характеристика детей и методы исследования

В исследование вошли 547 новорожденных детей, рожденных женщинами, в анамнезе которых документально подтверждена сифилитическая инфекция. Диагностика заболевания выполнялась на основании Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных сифилисом (2015). Анализ каждого случая проводился по единому протоколу, включающему данные анамнеза матери, клинические проявления у новорожденного ребенка, результаты рентгенологического исследования и серологических нетрепонемных реакций: реакция микропреципитации (РМП) и трепонемных серологических тестов – иммуноферментный анализ (ИФА) с определением специфических IgM и IgG и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Серологические исследования выполнялись в 1-е сутки жизни и в динамике титра антител на 7–8-е сутки. Все дети были осмотрены окулистом, оториноларингологом и дерматовенерологом.

Полученные результаты позволили сформировать 3 группы детей с рождения до 28 дней жизни: 1-я – 114 новорожденных с симптомами раннего врожденного сифилиса; 2-я группа – 117 больных со скрытым ранним врожденным сифилисом; 3-я группа – 166 новорожденных, имеющих специфические трепонемные антитела как следствие трансплацентарного переноса. Критерии формирования групп: указание на документально подтвержденную сифилитическую инфекцию у матери в анамнезе; клинический симптомокомплекс, характерный для врожденного сифилиса; результаты лабораторных исследований, подтверждающие диагноз. В контрольную группу вошли 150 детей I и II групп здоровья в раннем неонатальном периоде (первые 7 сут жизни) от здоровых матерей.

Объем исследований

Определение клинического профиля заболевания у детей с врожденным сифилисом включало

выявление специфических клинических симптомов и сопутствующих состояний; клинический и биохимический анализы крови (с определением уровня билирубина и фракции, трансаминаз, холестерина и др.; серологическое исследование крови в соответствии с инструкцией по выполнению серологических реакций на сифилис (приказ МЗ РФ №87 от 26.03.2001 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса»); рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей, ультразвуковое исследование головного мозга, печени и селезенки, анализ ликвора с оценкой физико-химических свойств (объем, цвет, характер), подсчетом количества клеток, микроскопией и цитологическим исследованием препарата, биохимическим и микробиологическим анализом. Серологическое исследование крови новорожденных в 1-е сутки жизни осуществляли с постановкой РМП, РСК, РПГА и определением IgМ на тест-системах «РекомбиБест антипаллидум-IgM», ЗАО «Вектор-Бест» и IgG – «РекомбиБест антипаллидум-IgG», ЗАО «Вектор-Бест» методом ИФА на автоматическом иммуноферментном анализаторе Lazurite (серии 0981 и 0790), диагностическая чувствительность составляет для 306 клинических образцов – 99,6%, специфичность – 99,8%. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) выполняли по протоколу, предложенному фирмой – производителем тест-систем «Ниармедик» (Москва). Лабораторные исследования выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Результаты и обсуждение

При врожденной сифилитической инфекции наблюдается поражение различных органов и систем с нарушением их функции. Однако спектр и выраженность симптоматики, а также сопоставление клинико-анамнестических данных с результатами лабораторных исследований в настоящее время остаются предметом обсуждений.

На основании наших наблюдений у 114 детей с подтвержденным ранним врожденным сифилисом и клиническими проявлениями установлена следующая частота специфических клинических симптомов. Ведущим (наиболее частым) клиническим проявлением раннего врожденного сифилиса был остеохондрит 1–2-й степени, выявленный у 75,4% новорожденных (остеохондрит 1-й степени – 18,4%, 2-й степени – 57,0%). Диагноз подтвержден результатами рентгенологического исследования. Периостит обнаружен у 21,1% детей и рассматривался как специфический процесс только в сочетании с положительными серологическими реакциями.

Вторым по частоте клиническим проявлением сифилиса в данной группе был сифилитический ринит, который диагностирован сразу после рождения у 16,7% новорожденных и проявлялся заложенностью носа и необильным слизистым отделяемым, а также гепатит, диагностированный у 11,4% новорожденных. Гепатит сопровождался желтушным и гепатолиенальным синдромами, максимальная концентрация общего билирубина составила от 296,8 до 416,8 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции.

У 17 (14,9%) детей после начала антибактериальной терапии отмечено ухудшение состояния с повышением температуры тела до субфебрильной и появлением розеолезных высыпаний. Подобное явление расценено как реакция обострения Лукашевича–Яриша–Герксгеймера. У 11,4% больных отмечено шелушение на ладонях и подошвах. С одинаковой частотой (в 4,4%) диагностированы менингоэнцефалит и пневмония (по результатам секционного материала). Зарегистрировано по 7 (6,1%) случаев нефрозонефрита и врожденного хориоретинита и 3 (2,6%) наблюдения катаракты.

Серологическое исследование – РМП, РПГА и ИФА с определением титров IgM и IgG – проводилось до начала антибактериальной терапии в 1-е сутки жизни детей и одновременно с исследованием материнской крови. Положительные результаты РМП (титр ребенка минимум в 2 раза выше материнского) с указанными антигенами получены в 1-й группе в 65,7% случаях, во 2-й группе – в 51,7%, в 3-й группе – в 67,6%. При РПГА (титр ребенка минимум в 2 раза выше материнского) агглютинация регистрировалась в 1-й группе у 69,4% обследованных, во 2-й группе – у 89,6% и в 3-й – у 72,8%. В контрольной группе все результаты были отрицательными. Указание на позитивность РМП и РПГА в 3-й группе обследованных не могло служить абсолютным подтверждением внутриутробной инфекции, а служило результатом вовлечения в реакцию материнских антител IgG, прошедших плацентарный барьер, так как титры новорожденного были меньше материнских. Результаты неспецифических серологических тестов подтверждают недостаточную информативность РМП и РПГА в диагностике раннего врожденного сифилиса.

Оценка специфического гуморального иммунного ответа выполнялась иммуноферментным методом с определением IgМ и IgG у новорожденных. Известно, что у ребенка при рождении могут определяться IgG, которые проходят плацентарный барьер и являются материнскими. IgМ, благодаря большой молекулярной массе, не проникают через плаценту к плоду; их обнаружение у новорожденных указывает на инфицирование плода (продукция IgМ может начинаться с 3-го месяца внутриутробного развития). Диагностика раннего врожденного сифилиса, основанная на определении специфических иммуноглобулинов, позволяет дифференцировать прошедшие плацентарный барьер антитела от матери, наличие которых не подтверждает внутриутробное инфицирование, и собственные антитела ребенка, образующиеся внутриутробно при состоявшейся встрече с возбудителем. Наличие антитрепонемных IgМ служит серологическим подтверждением инфицированности ребенка.

По нашим данным, у большинства детей в 1-й и 2-й группах был определен статистически значимый титр IgM и IgG. При этом в 3-й группе детей с трансплацентарным переносом антител положительный результат IgM выявлен у 3,6% новорожденных (при последующем обследовании уровень IgM был отрицательным и диагноз раннего врожденного сифилиса исключен), IgG – у 73,5%. В контрольной группе IgM не определялись, а IgG был отрицательным у всех детей.

Возможными причинами отсутствия IgM у детей 1-й и 2-й групп могут быть либо стихание острой фазы иммунного ответа при внутриутробной манифестации инфекции, что подтверждается клиническим симптомокомплексом к моменту рождения, либо окончание периода полужизни IgM в постнатальный период к моменту проведения лабораторного исследования (1-е сутки). Следует отметить, что в литературе недостаточно данных о периоде полужизни IgM при сифилитической инфекции у детей. Положительные значения IgM в 3-й группе, возможно, обусловлены сопутствующей инфекционной патологией или низкой специфичностью используемых тест-систем.

Недостатки серологической диагностики и современные требования к верификации возбудителя при любой инфекции определяют необходимость поиска информативных тестов по выявлению патогена. Одним из наиболее информативных методов лабораторного обнаружения ДНК возбудителя служит ПЦР. Данные литературы по чувствительности и специфичности этого метода при раннем врожденном сифилисе недостаточны.

Выявление ДНК Treponema pallidum в образцах крови методом ПЦР было осуществлено у 450 больных, в том числе в 1-й группе у 90 детей, во 2-й группе – у 100, в 3-й группе – у 140 и в контрольной группе – у 120. В 1-й и 2-й группах ДНК T. pallidum обнаружена в 88,9 и 94,0% наблюдений соответственно; у всех детей 3-й и контрольной групп получен отрицательный результат.

Проведено сопоставление результатов исследований по выявлению ДНК T. pallidum и IgM в крови. В 1-й группе сочетание положительных результатов обнаружено в 88,9% проб. Позитивный результат теста на ДНК T. pallidum в отсутствие IgM выявлен у 6,7% обследованных. Отрицательный анализ на антиген при наличии IgM зарегистрирован в 4,4%. Ни в одном случае не установлено совпадение отрицательных результатов. Во 2-й группе совпадение положительных результатов отмечено в 94,0% проб. ДНК T. pallidum в отсутствие IgM выявлена у 4,0% новорожденных. Отрицательный тест на ДНК T. pallidum при наличии IgM зарегистрирован в 2,0%. Случаев совпадения отрицательных результатов также не было. В 3-й группе риска развития раннего врожденного сифилиса сочетание положительных результатов ПЦР и ИФА не установлено. В контрольной группе все анализы ПЦР были отрицательными и в 100% случаев совпали с отрицательным серологическим результатом.

Установлено, что диагностическая чувствительность ПЦР (процент положительных результатов у лиц с данной инфекцией) составила 91,6%; специфичность (процент отрицательных результатов у здоровых людей) – 100%. При общепризнанной 100% специфичности метода ПЦР нами выявлена его высокая чувствительность, что обусловливает необходимость дальнейших исследований по использованию данного метода для диагностики раннего врожденного сифилиса.

Заключение

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных с сифилисом (Москва, 2015) обследование новорожденного от матери, больной или болевшей сифилисом, на этапе родильного дома предполагает проведение лабораторного обследования с использованием трепонемных и нетрепонемных тестов. Вместе с тем результаты нашего обследования детей с ранним вро- жденным сифилисом и подозрением на это заболевание показали, что серологические методы верификации сифилитической инфекции у новорожденных с помощью трепонемных тестов достаточно информативны и могут быть рекомендованы для скрининговой диагностики (первого этапа обследования).

При возникновении спорных вопросов обсуждается расширение объема обследования с определением ДНК T. pallidum методом ПЦР (второй этап обследования). Указанный двухэтапный подход наряду с другими обязательными критериями раннего врожденного сифилиса (анамнез, клинические проявления, данные инструментальных исследований) позволяют усовершенствовать и оптимизировать оказание медицинской помощи детям, родившимся от матерей с сифилитической инфекцией. Сведений литературы по обследованию детей с ранним врожденным сифилисом недостаточно, что служит дополнительным подтверждением необходимости поиска новых подходов в ранней диагностике врожденной сифилитической инфекции.

Источник: Ранний врожденный сифилис: решенные и нерешенные вопросы диагностики

Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2019; 64:(2)

Метки: диагностика, научные исследования

01.12.2020