Проктоколит, индуцированный пищевыми белками

Сотрудники «Алтайского государственного медицинского университета», «Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» и  ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова города Москвы, подготовили статью, в которой отражены современные взгляды на проктоколит, индуцированный пищевыми белками: распространенность патофизиологические механизмы поражения кишечника, клинические проявления, основные пищевые аллергены, способствующие развитию данного патологического состояния, подходы к диагностике и диетотерапии. Приведен клинический случай проктоколита, индуцированного пищевыми белками, у ребенка 1-го года жизни.

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (аллергический проктоколит, эозинофильный проктоколит), – преходящее и доброкачественное проявление не-IgE-индуцированного поражения желудочно-кишечного тракта. Распространенность его остается неизвестной, но предполагается, что среди всех ректальных кровотечений у младенцев на долю проктоколита, индуцированного пищевыми белками, приходится от 0,16 до 64%. Несмотря на доброкачественность проявлений и относительно благоприятный прогноз, состояние вызывает беспокойство у родителей и обусловливает необходимость медицинского вмешательства (обследование с целью дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с гемоколитом, диагностическая и лечебная элиминиционная диета).

Патогенез проктоколита, индуцированного пищевыми белками, остается окончательно не выясненным. Основным патофизиологическим механизмом является эозинофильное воспаление: в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают не менее 10 эозинофилов в поле зрения. В то же время, по данным C. De Brosse и соавт., эозинофилы (в среднем 16–20 клеток в поле зрения) определяются и у здоровых детей контрольной группы в желудочно-кишечном тракте, особенно в толстой кишке. Более того, корейские исследователи сообщили, что только у 2 из 10 пациентов с наличием эозинофильной инфильтрации lamina propria (более 6 клеток) возникали симптомы колита после провокационного теста. A. Cseh и соавт. обнаружили у детей с данным заболеванием меньшее количество Т-регуляторных клеток и сдвиг в сторону T-хелперов II типа по сравнению с аналогичными показателями у здоровых. Причем указанные аномалии исчезали на фоне употребления аминокислотной смеси. Кроме того, у всех детей отмечают лимфонодулярную гиперплазию, которую связывают с пищевой аллергией.

Главные пищевые аллергены

Белки коровьего молока являются наиболее распространенными аллергенами, способствующими развитию проктоколита, индуцированного пищевыми белками. За ним следуют соя и яйцо. При обследовании группы пациентов (n=77) молоко было идентифицировано как триггер у 78%, молоко и яйцо – у 13%, а яйцо – только у 5%. В другой группе из 95 грудных детей симптомы заболевания были устранены после элиминации молока в 65% случаев, яйца – в 19%, кукурузы – в 6% и сои – в 3%, причем у 5% младенцев определялась сочетанная сенсибилизация. По данным A. Nowak-Wegrzyn и соавт., почти 20% детей могут иметь несколько пищевых триггеров (как правило, молоко и соя). Неоднозначен вопрос о роли кишечной микробиоты в развитии проктоколита, индуцированного пищевыми белками. В составе микробиоты кишечника младенцев с этим заболеванием был выявлен более низкий, чем в контрольной группе, уровень Bifidobacterium spp., Bacteroides fragilis и Lactobacillus/Enterococcus. M. Baldassarre и соавт. показали, что использование смеси на основе высокогидролизованного казеина, обогащенной Lactobacillus rhamnosus GG, приводит к более быстрому купированию симптомов проктоколита по сравнению с применением необогащенной лечебной формулы. Вместе с тем оценить клинический вклад изменений микробиоты в развитие проктоколита, индуцированного пищевыми белками, в настоящее время не представляется возможным.

Возраст манифестации, клинические проявления

Заболевание обычно дебютирует в возрасте от нескольких дней до 6 мес (в среднем 1–4 нед) у детей, находящихся на естественном или искусственном вскармливании с использованием стандартной молочной или соевой смеси, и значительно чаще встречается у детей раннего возраста, чем у подростков. Тем не менее отмечено, что проктоколит, индуцированный пищевыми белками, может проявляться и у детей старше года. Авторами описаны 16 детей в возрасте 2–14 лет с персистирующими или рецидивирующими ректальными кровотечениями, легкими формами левостороннего колита с эозинофильной инфильтрацией, фокальной гиперплазией лимфоидных фолликулов и положительным клиническим и гистологическим ответом на элиминацию из диеты коровьего молока. Причем у этих детей в раннем возрасте не было признаков проктоколита, индуцированного пищевыми белками. Как правило, продуктами-триггерами у детей старше 1 года служат яйца и пшеница.

Основным клиническим симптомом является диарея с примесью крови в кале, иногда наличием слизи. При осмотре обращает внимание отсутствие воспаления и трещин в перианальной области как возможного источника кровотечения. У отдельных детей могут встречаться коликоподобные боли в животе, газообразование, болезненные дефекации. Объем каловых масс небольшой, в связи с чем дегидратация не развивается. Общее состояние и развитие детей не нарушаются.

Симптомы появляются через 12 ч после употребления причинно-значимого аллергена и нарастают по мере длительности его употребления. Купирование диареи и гематохезии наступает в течение 2–3 дней после начала соблюдения элиминационной диеты.

В клинической практике диагноз основывается на клинических данных – разрешение симптомов на фоне элиминационной диеты и их возврат после повторного введения продукта-триггера. Эозинофилия в периферической крови встречается у 44% пациентов. Кроме того, иногда наблюдаются незначительная гипохромная анемия, резистентная к препаратам железа, и незначительный тромбоцитоз. Возможно развитие незначительной гипоальбуминемии. Уровень специфических IgЕ не повышается.

Эндоскопия и гистологическая диагностика необходимы для дифференциальной диагностики с другими состояниями, вызывающими ректальные кровотечения. Гистологическая картина характеризуется явлениями колита с инфильтрацией эозинофилами собственной пластинки и мышечного слоя слизистой оболочки толстой кишки (более 6 эозинофилов в поле зрения) с формированием эозинофильных крипт-абсцессов и эрозий. Пероральная провокационная проба является «золотым стандартом» диагностики проктоколита, индуцированного пищевыми белками. Повторное введение подозреваемого продукта после 4–8 нед элиминации возможно в домашних условиях и документируется при помощи дневника симптомов, в котором отмечается появление видимой крови в кале. В ее отсутствие рекомендуется проведение анализа кала на скрытую кровь.

Лечение

Основное лечение при проктоколите, индуцированном пищевыми белками, направлено на исключение продукта, вызвавшего патологическую реакцию и клинические симптомы. Следует сохранять грудное вскармливание при элиминации коровьего молока и молочных продуктов из рациона матери. Симптомы заболевания на фоне безмолочной диеты матери купируются в течение 3–4 дней. В случае сохранения гематохезии рекомендуется исключить другой подозреваемый продукт. В этой ситуации оказывается эффективным ведение пищевого дневника. Если элиминация продукта из материнского рациона не приводит к купированию симптомов у ребенка, то рекомендуется вернуть исключенные продукты. Исключение широкого спектра продуктов из материнского рациона не показано. Применение пробиотиков на основе Lactobacillus rhamnosus GG в качестве монотерапии или в сочетании с высокогидролизованной формулой ускоряет разрешение симптомов. Однако это лечение не следует использовать рутинно.

Прогноз при проктоколите, индуцированном пищевыми белками, благоприятный. Большинство детей выздоравливают до 3 лет (в среднем в возрасте 15 мес). У 20% детей на грудном вскармливании происходит спонтанное разрешение ректальных кровотечений без изменений рациона матери. У 40% детей толерантность развивается на 1-м году жизни, у 27% детей – к 2 годам, у 9% детей – к 3 годам и у 5% детей – в возрасте старше 3 лет. При более раннем появлении симптомов проктоколита, индуцированного пищевыми белками, особенно на грудном вскармливании, разрешение симптомов и формирование толерантности формируется значительно быстрее.

Клиническое наблюдение

Владик М., 10 мес, впервые консультирован в возрасте 5 мес, когда родители обратились с жалобами на жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, кратностью до 20 раз в день, сопровождаемый вздутием живота, интенсивными коликами и беспокойством ребенка. Первые симптомы в виде разжижения стула и колик появились в возрасте 1,5 мес, когда ребенку в качестве докорма была введена стандартная молочная смесь. На фоне терапии пробиотиками и препаратами лактазы клинические симптомы сохранялись: колики усилились, стул участился до 10– 15 раз в день. В связи с этим произведена замена в питании на специализированную лечебную смесь с высокогидролизованным белком. Отмечена по- ложительная динамика с нивелированием абдоминального синдрома. С 3 мес жизни переведен на искусственное вскармливание стандартной молочной смесью поочередно со смесью на основе высокогидролизованного белка (мотивация участкового педиатра – недопустимость длительного применения высокогидролизованных смесей), что вновь привело к обострению заболевания.

Анамнез жизни. Ребенок родился от 4-й беременности (1-я – роды, девочке 7 лет; 2, 3-я – медицинский аборт на ранних сроках), протекавшей на фоне гестоза легкой степени на ранних сроках, хронического неактивного гепатита С, на 13-й недели беременности – острая левосторонняя очаговая пневмония. Роды в срок, естественным путем. Масса при рождении составила 3570 г, длина тела 53 см, оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. К груди приложен в первые 30 мин после родов. В дальнейшем физическое развитие характеризовалось избыточными прибавками массы тела: 1 мес – 4900 г, 2 мес – 6600, 3 мес – 7100, 4 мес – 7600 и в 5 мес – 8300 г. Прикорм в виде гречневой каши введен с 4 мес, с 4,5 мес – овощное пюре (кабачок, морковь, тыква, цветная капуста). Вакцинирован по Национальному календарю. Аллергологический анамнез отягощен – у отца аллергический ринит.

Первичный осмотр: больной правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, пастозные, сухие. При обследовании сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологические изменения не выявлены. Определяется вздутие живота с увеличением его окружности, при пальпации он мягкий, урчащий в мезогастрии и по ходу толстой кишки. Печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии, край мягкий, заостренный, консистенция печени плотно эластичная. Селезенка не пальпируется. При осмотре анальной области воспалительных изменений, трещин ануса не отмечено.

Дополнительное исследование. В общем анализе крови эозинофилия 7 %; копрограмма: жидкая консистенция кала, стеаторея II типа, лейкоциты до 25–30 в поле зрения, эритроциты 10–15 в поле зрения, уровень фекального кальпротектина повышен до 750 нг/г (референсное значение менее 500 нг/г). Проведено серологическое аллергологическое тестирование: уровень общего иммуноглобулина Е – 34 Ед/мл (референсное значение менее 15 Ед/мл), уровень специфического иммуноглобулина Е к пищевым аллергенам соответствовал референсным значениям. Таким образом был выставлен диагноз: проктоколит, индуцированный пищевыми белками.

На момент последней консультации родители жалоб не предъявляют, состояние ребенка удовлетворительное, нервно-психическое развитие по возрасту, физическое развитие выше среднего (75–90-й перцентиль), пропорциональное. При осмотре кожные покровы бархатистые, розового цвета, высыпаний нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, 2–3 раза в день, кашицеобразной консистенции желто-зеленого цвета с нерезко выраженным запахом сероводорода (данная особенность кала обусловлена применением смесей с полным или частичным гидролизом белка), без патологических примесей.

В дальнейшем мальчику отменены введенные прикормы, назначены лечебная смесь на основе аминокислот, энтеросорбенты (диоктаэдрический смектит). На фоне лечения к 5-му дню установлено значительное улучшение: стул стал кашицеобразным с кратностью не более 5 раз в день, не регистрировались примеси в каловых массах, исчезли боли в животе. Через 2 нед от начала терапии полностью ликвидировались патологические симптомы. С учетом положительной динамики рекомендована смена аминокислотной формулы питания на безлактозную смесь с высокогидролизованным сывороточным белком. Обострения аллергического процесса не зарегистрировано. Поэтапно введены овощной и злаковый прикормы, желток куриного яйца, фруктовое пюре, в 7 мес в качестве мясного прикорма – пюре из кролика, затем свинины, индейки и курицы. В возрасте 8 мес, через 2 мес после достижения ремиссии, рекомендовано постепенное расширение рациона. Обязательным условием назначения новых продуктов питания было ведение пищевого дневника.

Заключение

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками, – достаточно распространенное состояние, основное проявление которого – гематохезия, вызывающая беспокойство у родителей и трудности с правильной трактовкой у педиатров. Специфических диагностических тестов нет, а единственным способом подтверждения диагноза являются положительный эффект от элиминационной диеты и обострение на фоне повторного введения причинно-значимого продукта. Эффективность лечения проктоколита, индуцированного пищевыми белками, зависит от строгости и длительности элиминационных мероприятий.

Источник: Проктоколит, индуцированный пищевыми белками.

Фуголь Д.С., Шошин К.А., Пампура А.Н.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2019; 64:(1)

Метки: научные исследования, нутрициология

20.01.2021