Туляремия у детей
Сотрудники Кировского государственного медицинского университета, и Инфекционной клинической больницы, города Киров, подготовили статью на тему туляремии у детей.
По данным российской статистики, среди больных туляремией дети составляют 15%. Между тем, в доступной литературе описания туляремии у детей практически не встречается. В статье приводятся два клинических примера туляремии у детей разного возраста. У ребенка в возрасте 2-х лет с ульцеро-гландулярной формой отмечался первичный аффект, фебрильная лихорадка в течении недели, регионарный лимфаденит, воспалительные изменения в общем анализе крови. У второго ребенка в возрасте 8 лет с гландулярной формой отмечалось болезненное увеличение пахового лимфоузла справа до 4 см без первичного аффекта, фебрильная лихорадка в течении недели. Диагноз туляремии подтвержден в обоих случаях серологически в РА на 19-й и 6-й дни болезни соответственно. Диагноз туляремии вызвал затруднение у врачей разных специальностей (педиатра, хирурга), что не позволило своевременно назначить лечение.
Туляремия — широко распространенная природно-очаговая инфекция. На территории России случаи заболевания людей регистрируются с начала прошлого века. С появлением вакцинации заболеваемость снизилась. Но влияние климатических и антропогенных факторов привели к тому, что с начала 21-го века заболеваемость туляремией в Европе начала вновь расти. Вспышки туляремии регистрируют как на севере, так и на юге Европы.
В настоящее время наибольшая заболеваемость туляремией отмечается в Швеции, Финляндии и Норвегии. Почти 50% случаев заболевания туляремией в ЕС приходится на Швецию. Ученые предполагают, что дальнейшие изменения климата в Швеции приведут к росту заболеваемости. Высокая заболеваемость туляремией уже несколько десятилетий регистрируется в Турции. Американский континент также не свободен от этого заболевания. На территории России туляремия встречается почти везде. В последние годы в стране снижается число вакцинированных против туляремии лиц. Этот факт объясняет появление многочисленных сообщений о вспышках туляремии в разных регионах страны. Большинство статей посвящены туляремии у взрослых. Между тем, по данным разных авторов, дети составляют до 20% среди заболевших. На юге Европы дети чаще болеют в осенне-зимний период, заражаются водным путем и переносят, в основном, — оро-фарингеальную форму. В США наибольшую заболеваемость отмечают среди детей в возрасте 5—10 лет жизни. Заражение происходит в результате присасывания клещей и наиболее распространенная форма — ульцеро-гландулярная.
По данным российской статистики, среди больных туляремией дети составляют 15%. Между тем, в доступной литературе описания туляремии у детей в России практически не встречается. Данный факт является серьезным упущением, т.к. лимфадениты у детей — явление довольно частое. Врачу педиатру необходимо знать заболевания, которые протекают с увеличением лимфатических узлов.
Далее приводится два клинических примера туляремии у детей разного возраста. В обоих случаях диагноз вызвал затруднения у врачей разных специальностей, что не позволило своевременно назначить лечение.
Клиническое наблюдение 1.
Больной С., 2-х лет, заболел 19.07, когда поднялась температура до 37,8°С и мама заметила за левым ухом гнойничок с гиперемией и небольшим оте- ком мягких тканей. 20.07 осмотрен хирургом. Диагноз: Микроабсцесс левой заушной области, лимфаденит. Назначен цефалексин.
В последующие дни температура поднималась до 39,2°С, в связи с чем 22.07 ребенок поступил в Центральную районную больницу, где 23.07 проведена хирургическая санация гнойника, пункция лимфатического узла. Гнойного отделяемого не получено. Назначен цефазолин. 24.07 проведено УЗИ лимфатического узла. Заключение: Эхо-признаки сиалоаденита и лимфаденита. В связи с сохраняющейся фебрильной лихорадкой, с диагнозом: Шейный лимфаденит слева. Эпидемический паротит? 24.07 мальчик переведен в областную инфекционную больницу.
При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Сон, аппетит в норме. Температура 37,7°С. Кашля, насморка нет. В ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины увеличены до 1 степени, наложений нет. На коже в заушной области слева — сухая корочка до 3 мм в диаметре, с ободком гиперемии до 3 см. Околоушный узел слева увеличен до 3,5 см, плотный, эластичный, не спаянный с подлежащей клетчаткой. Со слов мамы, в начале болезни узел был больше. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 100 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме.
Общий анализ крови от 24.07: Hb — 122 г/л, Эр. — 4,15 x 1012/л, Тр. — 181 x 109/л, Лейк. — 6,6 x 109/л, п/я — 11%, с/я —44%, Эоз. — 0, Лимф. — 40%, Мон. — 7%, СОЭ — 26 мм/ч. Общий анализ крови от 30.07: Hb — 131 г/л, Эр. — 4,5 x 1012/л, Тр. — 385 x 109/л, Лейк. — 9,9 x 109/л, п/я —1%, с/я —49%, Эоз. — 2%, Лимф. — 46%, Мон. — 2%, СОЭ — 15 мм/ч.
Общий анализ мочи от 25.07 — без патологии. Бактериальный посев кала от 26.07 — отрицательно. ИФА — (IgM к возбудителю эпидемического паротита, ЦМВ, ВЭБ не обнаружены). РА с туляремийным диагностикумом от 23.07. (5-ый день болезни) — отрицательная.
С учетом неблагополучной эпидемиологический обстановки в Кировской области по туляремии, наличия первичного аффекта с развитием в последующем лихорадки в течение недели и регионарного лимфаденита, воспалительных изменений в общем анализе крови, выставлен диагноз: Туляремия, ульцеро-гландулярная форма, средней степени тяжести.
Назначен амикацин по 100 мг 2 раза в день 10 дней. По настоянию родителей, ребенок был выписан 30.07. Лечение продолжено амбулаторно. РА с туляремийным диагностикумом от 06.08. (19-ый день болезни) — 1/25 ++++, 1/50 ++++, 1/100 +++, 1/200 +.
Клиническое наблюдение 2.
Больной И., 8 лет, заболел 28.07, когда поднялась температура до 39,2°С. В последующие дни температура тела не опускалась ниже 38,0°С, а 31.07 на этом фоне появилась болезненная припухлость в правой паховой области. 01.08 осмотрен врачом ЦРБ, который направил ребенка к хирургу, в Детскую областную больницу. Проведено УЗИ и с диагнозом: Паховый лимфаденит справа в стадии инфильтрации ребенок был переведен в инфекционную больницу.
Эпиданамнез. За пределы области не выезжал. Живет в частном, деревянном доме, где в подвале есть мыши. Со слов ребенка, этим летом с шеи снимали присосавшегося клеща, которого не исследовали.
При поступлении в инфекционную больницу 01.08 жалобы на повышение температуры до 40,0°С, недомогание, боли в правой паховой области. Объективно. Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает мало. Ребенок активен, подвижен. Аппетит снижен, пьет охотно. Сознание ясное. Менингеальных, очаговых симптомов нет. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Кожа физиологической окраски, сыпи нет. В правой паховой области пальпируется опухолевидное образование 4,0 x 2,5 см, умеренно болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена, первичный аффект не определяется. Слизистые ротоглотки слабо гиперемированы, гипертрофия миндалин 1 степени, наложений нет. Катаральные симптомы отсутствуют. Дыхание везикулярное, хипов нет, ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 80 ударов в минуту. АД — 115/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, диурез в норме.
Общий анализ крови от 02.08: Hb — 123 г/л, Эр. — 4,25 x 1012/л, Тр. — 238 x 109/л, Лейк. — 9,1 x 109/л, п/я — 1%, с/я — 57%, Эоз. — 4%, Лимф. — 32%, Мон. — 5%, Баз. — 1%, СОЭ — 21 мм/ч. Общий анализ крови от 09.08: Hb — 123 г/л, Эр. — 4,4 x 1012/л, Тр. — 315 x 109/л, Лейк. — 6,7 x 109/л, п/я — 1%, с/я — 23%, Эоз. — 13%, Лимф. — 59%, Мон. — 4%, СОЭ — 10 мм/ч. Общий анализ мочи 02.08 и 09.08 — без патологии. Биохимический анализ крови от 02.08: общий билирубин — 11,9 мкм/л, АЛТ — 13,3 Ед/л, АСТ — 33,8 Ед/л, ЛДГ — 440 Ед/л, КФК — 326,3 Ед/л, СРБ — 24,5 мг/л. От 09.08: АЛТ — 19,8 Ед/л, АСТ — 39,9 Ед/л, ЛДГ — 443,4 Ед/л, КФК — 254 Ед/л. ИФА — 02.08 (IgM и IgG к возбудителю клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза не обнаружены). РНГА с туляремийным диагностикумом 02.08. — титр 1/200 ++++.
Выставлен диагноз: Туляремия, гландулярная форма, средне-тяжелая форма.
Лечение: получал оральную дезинтоксикационную терапию до 1,5—2 л/сут., антигистаминные препараты. Амикацин в/м по 180 мг 2 раза в день 10 дней. Выписан 12.08 в удовлетворительном состоянии по месту жительства. В правой паховой области лимфоузел уменьшился в размере до 3,0 x 2,0 см, стал менее плотный, безболезненный при пальпации, без изъязвления. Рядом в паховой области пальпируются мелкие, безболезненные лимфоузлы 6—8 мм в диаметре. Даны рекомендации.
Заключение
Данные клинические примеры наглядно демонстрируют, что обнаружив у ребенка увеличение лимфатических узлов, педиатр направляет его к хирургу, не рассматривая возможность инфекционного заболевания. Между тем, инфекции являются наиболее частой причиной развития лимфаденитов у детей.
На примере данных случаев можно говорить о том, что основными жалобами при туляремии являются фебрильная, длительная лихорадка и увеличение, болезненность лимфатических узлов. Локализация лимфаденитов может быть различной. В общем анализе крови обращает на себя внимание ускоренная СОЭ при отсутствии лейкоцитоза и/или незначительного палочко-ядерного сдвига.
Кроме того, заподозрить туляремию следует при отсутствии эффекта от назначения антибиотиков пенициллинового и цефалоспоринового ряда, с которых чаще всего начинают лечение пациентов с лимфаденитами.
Таким образом, с учетом современной эпидемиологической обстановки, проводя дифференциальную диагностику у детей с лимфаденитами, особенно в теплое время года, необходимо помнить о возможности развития туляремии.
Утенкова Е. О., Малкова Л. В.
Журнал Детские ингфекции № 18(2) 2019г
Метки: клинический случай, научные исследования
21.01.2021