Исходы нейроинфекций и их предикторы

Сотрудники Казанской государственной медицинской академии и Республиканской детской клинической больницы Удмуртской Республики подготовили статью посвященную исходам нейроинфекций. Нейроинфекции, несмотря на успехи вакцинопрофилактики и терапии, остаются серьезной проблемой вследствие эпидемической угрозы, высокой летальности и остаточного инвалидизирующего и дезадаптирующего неврологического дефицита примерно у половины переболевших.

Нейроинфекциям принадлежит важная этиологическая роль в развитии большинства дефицитарных и функциональных патологических состояний нервной системы, особенно в детском возрасте. Неблагоприятные исходы в виде летальности и инвалидности развиваются в 15–50 % случаев.

Однако механизмы формирования неврологической патологии и когнитивных расстройств изучены недостаточно. Исследование ближайших и отдаленных последствий нейроинфекций и их предикторов способствует оптимизации терапевтической тактики, снижению риска неблагоприятных исходов и улучшению качества жизни пациентов.

Самой высокой частотой неблагоприятных исходов отличаются бактериальные гнойные менингиты (БГМ) и менингоэнцефалиты (МЭ) различной этиологии. Несмотря на прогресс в диагностике, стратегиях антибактериальной и интенсивной терапии, БГМ ассоциируются с уровнем смертности 6–17 % в странах с высоким уровнем дохода, включая США и европейские страны.

В трудных случаях для оптимизации дифференциальной диагностики БГМ с вирусным энцефалитом (ВЭ), эпилепсией или фебрильными судорогами (p <0,001), а также для оценки эффективности терапии и негативного прогноза рекомендуют использовать прокальцитонин, уровень С-реактивного белка, повышение концентраций в цереброспинальной жидкости интерлейкина 6 и 10, коррелирующие с тяжестью течения БГМ у детей.

Энцефалит является редким, но тяжелым заболеванием с неврологической дисфункцией вследствие воспаления в паренхиме мозга. Зарегистрированная в мире заболеваемость энцефалитом различной этиологии колеблется от 0,7 до 12,6 на 100 тыс. взрослых и от 10,5 до 13,8 на 100 тыс. детей. За эрой снижения заболеваемости энцефалитом после введения вакцин против полиовируса и вируса кори за последние 10 лет число случаев заболевания у детей в США и Англии увеличивается в связи с распространением в популяции инфекционной и терапевтической иммуносупрессии, а также с улучшением качества нейровизуализации и, соответственно, диагностики. Показано, что смертность составляет около 12 %.

Основными повреждающими механизмами являются прямое воздействие на паренхиму мозга инфекционного возбудителя, чаще на серое вещество, и иммуноопосредованная реакция, преимущественно, белого вещества. Прямое или опосредованное воспаление в результате воздействия возбудителя на эндотелий приводит к церебральной ишемии и соответствующему спектру неврологических расстройств. Чаще встречается смешанный тип повреждения. До 60 % энцефалитов остаются этиологически не расшифрованными.

Вирус простого герпеса (ВПГ) 1‑го типа – наиболее частая причина спорадических заболеваний энцефалитом. В промышленно развитых странах на него приходится 10–15 % случаев с ежегодной заболеваемостью 1 случай на 250–500 тыс. человек и бимодальным возрастным распределением среди новорожденных и пожилых людей. Эпидемические энцефалиты связаны с трансмиссивными природно-очаговыми инфекциями.

Определенные сложности и неоднозначную трактовку вызывают бактериальные энцефалиты. Трудно представить изолированное, тем более гнойное, воспаление оболочек мозга с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера без поражения ткани мозга. Поэтому в отсутствие биопсии или другого морфологического подтверждения (магнитно-резонансная томография (МРТ)) повреждения нейронов энцефалит диагностируется по появлению острого клинического неврологического дефицита в сочетании с лихорадочно-интоксикационным синдромом. Частота неполного восстановления при энцефалите выше, чем при БГМ, так как неврологический, в том числе двигательный, дефицит обусловлен первичным (нейротропность возбудителя) и вторичным (внутричерепные осложнения) структурным повреждением нейронов. Худшие исходы характерны для детей, перенесших герпетический энцефалит с отсроченным применением ацикловира, с оценкой по шкале комы Глазго <7 баллов и структурными изменениями по данным МРТ.

Для оценки двигательных нарушений авторы чаще применяли модифицированную шкалу Ранкина и опросник активности повседневной жизни (ADL). Значительное функциональное снижение определялось разницей до госпитализации и при выписке более чем в 2 балла. Последние десятилетия больше внимания уделяется балльной оценке самостоятельной жизнедеятельности и ее изменению в ходе реабилитации. Приоритет клинического описания неврологического дефицита принадлежит исследователям XX в. В XXI в. ученые публикуют клинические случаи, отличающиеся от общепризнанных. В единичных работах, посвященных экономической выгоде реабилитации при нейроинфекциях, подчеркивается улучшение социального статуса у 57,8 % родителей переболевших с исходом в инвалидность детей. У части детей наблюдается улучшение на 1–3 балла по шкале Ранкина без изменения социального статуса.

Важными предикторами неблагоприятных исходов были очаговый неврологический дефицит, судороги или эпилептический статус при поступлении, лейкопения, региональное замедление или непрерывные генерализованные дельта-волны на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и очаговая гиперинтенсивность паренхимы коры при МРТ (p <0,05). У детей с фокальными разрядами или непрерывными генерализованными дельта-волнами на ЭЭГ также отмечена более высокая частота нарушений по данным МРТ.

В рамках ПЭ выделяют ранние приступы, возникающие в 40–50 % случаев во время острой стадии вирусный энцефалит (ВЭ), причем у детей чаще (61 %), чем у взрослых (37 %), и поздние эпилептические приступы, возникающие в периоды реконвалесценции и остаточных явлений. При ранних приступах риск развития последующего неспровоцированного эпилептического приступа выше в 22 раза, при ВЭ без ранних приступов этот риск выше в 10 раз по сравнению с популяцией. Большинство приступов развиваются в течение первых 5 лет после энцефалитного эпизода, хотя риск неспровоцированных пароксизмов остается повышенным в течение длительного периода – до 20 лет.

Высокая частота судорог обусловлена поражением высокоэпилептогенной лобно-височной коры, так, судороги отмечались у 54 % детей с поражением коры по данным МРТ и только у 15 % детей без структурных нарушений.

В дополнение к нейрональным структурным повреждениям и атрофии вещества мозга с течением времени пациенты подвержены физическим последствиям судорог, неблагоприятным психосоциальным последствиям (повышенный риск депрессии / тревоги, профессиональные ограничения, неспособность управлять автомобилем), повышенному риску смертности и длительным неблагоприятным лекарственным эффектам.

Магнитно-резонансная томография является наиболее чувствительным методом оценки состояния пациентов с энцефалитом. Проведение МРТ является обязательным для всех пациентов с подозрением на энцефалит. При ВПГ-энцефалите изменения по данным компьютерной томографии выявляются у 25 % пациентов, а по данным МРТ – у 90 % пациентов; для таких случаев характерны отечные изменения в области орбитальных поверхностей лобных долей и медиальной коры височной доли. Диффузные участки гиперинтенсивности в коре или в области таламусов могут вызывать подозрение на энтеровирусный менингит (ЭМ).

До 78 % пациентов, перенесших энцефалит, имеют нейропсихологические нарушения той или иной степени. Частота нарушения внимания, поведения и эмоций у выживших остается высокой в течение вплоть до 3 лет после острой фазы. Поэтому очень важны доступность нейропсихологической помощи и информированность пациентов и их родственников. Для оценки когнитивных функций в основном используется измененное телефонное интервью для когнитивного статуса TICS-M, при малочисленных описательных исследованиях применяется тест Векслера.

Серозные менингиты (СМ) в современных условиях редко приводят к неблагоприятным исходам, так как в большинстве случаев являются самоограничивающимися состояниями, но они лидируют по частоте в структуре инфекционных заболеваний ЦНС, достигнув за последние 5 лет 32 % (а по некоторым данным, более 50 %). Ежегодно заболеваемость СМ в мире составляет 11–15 случаев на 100 тыс. населения в год, с эпидемическими подъемами. Среди заболевших дети до 17 лет составляют 60–70 %, с преобладанием возрастной группы от 5–12 лет – до 44 %, демонстрирует этиологическое доминирование энтеровирусов; не менее 16 % занимают СМ при природно-очаговых инфекциях.

Согласно британским и европейским рекомендациям в настоящее время не существует методов лечения, доказавших свою эффективность в отношении большинства возбудителей вирусных менингитов. Показано, что некоторые противовирусные препараты могут быть полезными, но существуют потенциальные риски побочных эффектов лекарств и излишне длительной госпитализации. Если была начата антибиотикотерапия, ее следует прекратить после установления вирусной этиологии СМ и уделить приоритетное внимание ускорению выписки пациента из больницы. В периоде реконвалесценции СМ в 40–85 % случаев у детей отмечается церебрастения, которая в 20–40 % случаев сохраняется в течение 6 мес, в 24 % случаев наблюдается снижение «оперативной памяти». Несмотря на клиническое выздоровление, на 15–20‑е сутки у детей с СМ выявляются выраженный интратекальный цитокиновый дисбаланс в виде повышения уровней интерлейкина 8, интерферона гамма и в 70 % случаев – диффузные изменения в виде снижения функциональной активности мотонейронов и нейронов корковых проекционных зон соматосенсорной афферентации головного мозга по данны транскраниальной магнитной стимуляции и соматосенсорных вызванных потенциалов. Степень и продолжительность изменений коррелируют с частотой развития когнитивных и поведенческих дисфункций в периоде поздней реконвалесценции.

Фенотип синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в качестве ранних или отдаленных последствий КЭ, по данным О. Michaeli и соавт., выявлен у 50 % детей, что превышает популяционный уровень в 5–7 раз. Во избежание гипердиагностики синдром дефицита внимания с гиперактивностью необходимо дифференцировать от церебрастении, стрессовой ситуационной реакции, особенностей характера и воспитания. Структурные изменения головного мозга, период реконвалесценции, когнитивный и неврологический дефицит исключают синдром дефицита внимания с гиперактивностью как самостоятельный диагноз.

Катамнестические исследования нейроинфекций по прошествии более 10 лет после острого периода единичны. В общенациональном популяционном когортном исследовании с использованием национальных датских реестров в период 1980–2008 гг. изучался уровень образования и экономической самостоятельности у взрослых, перенесших нейроинфекции в детском возрасте. ПМ, ГМ и ВПГ-энцефалит, перенесенные в детстве, были связаны с более низким уровнем образования и экономической самостоятельности, значительным сокращением социальной занятости и повышением потребности в пенсии по инвалидности во взрослой жизни, для перенесших ММ и СМ более низкий уровень образования был связан с социально-экономическим положением семьи.

Канадские ученые предприняли попытку обзора реабилитационных мероприятий после нейроинфекций. Из 12 737 отобранных источников в обзор было включено 20 исследований, все с размером выборки <25 пациентов. Для смягчения последствий инфекционного энцефалита применялись различные вмешательства, в том числе с использованием когнитивной терапии (9 исследований), поведенческой терапии (5 исследований), физиотерапии (2 исследования) или 2 или более методов лечения (4 исследования). Из-за их клинической и методологической неоднородности метаанализ не проводился.

Собственно оценка качества жизни пациентов с использованием валидированных методик становится популярной в последние годы, но данные в педиатрической практике ограничены. В британском исследовании качества жизни взрослых и детей не менее чем через 6 мес после энцефалита выявлено отрицательное влияние на качество жизни низких показателей по шкале исходов Глазго и неустановленной этиологии энцефалита в сравнении с аутоиммунным, особенно в детской когорте.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Исследования, посвященные неврологическим исходам нейроинфекций у детей, в настоящее время немногочисленны и разнородны, и проведение таких исследований чрезвычайно актуально для разработки единого мультидисциплинарного стандарта и профилактики инвалидности.
2. Заболеваемость нейроинфекциями динамична вследствие влияния антропогенных (социально- экономический уровень развития, вакцинация, санитарно-гигиеническая грамотность, состояние иммунореактивности) и природных (климат и генетическая изменчивость возбудителей) факторов. Не существует единых стандартов и закономерностей в отношении пациентов с обсуждаемой патологией.
3. Неблагоприятный (летальный) исход нейроинфекций обусловлен быстрым развитием жизнеугрожающих осложнений общеинфекционного характера (инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность) и церебральных (отек головного мозга с дислокацией, внутричерепная гипертензия, эпилептический статус). Ранняя этиологическая диагностика и четкий алгоритм неотложных лечебных мероприятий в условиях доступности медицинской помощи улучшают прогноз.
4. Высокая частота ПЭ обусловлена поражением высокоэпилептогенной лобно-височной коры, судороги отмечаются более чем у половины (54 %) детей с поражением коры, выявляемым по данным МРТ. До 60 % детей с острым энцефалитом и от 5 до 29 % с гнойными менингитами, с максимальной частотой в возрасте до 1 года, страдают от судорог, переходящих в ПЭ более чем в 60 % случаев. При ВЭ риск ПЭ в 10 раз выше популяционного даже в отсутствие ранних приступов, при ранних приступах риск развития ПЭ выше в 22 раза, и он остается повышенным до 20 лет.
5. Развитие отдаленных последствий нейроинфекций, в том числе неврологического дефицита, эпилепсии, социальной дезадаптации, определяется нозологической формой, осложненным течением, выявляемыми в раннем периоде судорогами и изменениями по данным МРТ и ЭЭГ в виде стойких нозологически неспецифичных патологических очаговых и / или генерализованных эпилептиформных паттернов, адекватностью восстановительного лечения. Риск развития фенотипа синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в исходе нейроинфекций выше популяционного; симптомокомплекс может как быть самостоятельной нозологической единицей, так и сопутствовать более тяжелым последствиям поражения структуры мозга, требуя индивидуальной тактики лечения. Поэтому изучение ранних и отдаленных клинических и социальных исходов способствует выработке оптимальной терапевтической и реабилитационной стратегии, улучшающей качество жизни детей, перенесших нейроинфекции.

Источник: Исходы нейроинфекций и их предикторы

Морозова Е. А., Ертахова М. Л.

Русский журнал Детской неврологии том 15 (3-4) 2020

Метки: научные исследования

15.03.2021