Анте- и постнатальная диагностика и комплексное лечение врожденной цитомегаловирусной инфекции
Сотрудники «Детского научно-клинического центра инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства России», «Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета», «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова», «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова» и Санкт-Петербургского «Родильного дома №17», в данной статье приводят пример антенатальной диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции у плода (положительный результат полимеразной цепной реакции в пуповинной крови), лечения с применением трансумбиликального переливания донорских эритроцитов, постнатальной терапии противовирусными препаратами, включая ганцикловир и специфический иммуноглобулин. Обсуждают вопросы оценки риска врожденной цитомегаловирусной инфекции, подходы к ее профилактике и лечению во время беременности.
Цитомегаловирусная инфекция – наиболее распространенная в экономически развитом мире врожденная инфекция; ее частота варьирует от 0,3 до 3,0%(в России – от 0,1 до 2,8%). Распространенность цитомегаловирусной инфекции среди женщин репродуктивного возраста в большинстве стран мира колеблется от 50 до 80%; от 1 до 4% серонегативных женщин инфицируются цитомегаловирусом во время беременности впервые (первичная цитомегаловирусная инфекция). Первичное инфицированиецитомегаловирусом беременных женщин является наиболее опасной причиной развития неблагопри-ятных последствий для плода и новорожденного, приводя к самопроизвольным абортам, преждевременнымродам, аномалиям развития, фетопатиям и врожденному инфекционному заболеванию.В настоящее время, помимо неоднозначных подходов к оценке риска врожденной цитомегаловирусной инфекции, остается недостаточно разработанной терапия ее во время беременности в отсутствие ВИЧ-инфекции. Специфическая профилактика находится на стадии клинических исследований, использование внутривенных специфических иммуноглобулинов у беременных в большинстве стран остается недоступным, а применение препаратов прямого противовирусного действия у беременных с цитомегаловирусной инфекцией ограничено потенциально негативным влиянием на плод.
Клинический случай. Первородящая беременная женщина 25 лет, состоит на учете в женской консультации со срока гестации 8–9 нед. При первичном обследовании обнаружены антитела класса IgG к антигенам вируса краснухи (обследование на другие TORCH-инфекции не проводилось (TORCH – токсо- плазмоз (Т), краснуха (R), цитомегаловирусная (C) и герпетическая инфекции (H)). Первый ультразвуковой скрининг, выполненный на 12-й неделе беременности, не выявил патологии развития плода.
На сроке гестации 18–20 нед беременная перенесла «острое респираторное заболевание» (этиологическая верификация не проводилась) в легкой форме с явлениями ринофарингита на фоне субфебрильной лихорадки, после чего пациентка была повторно обследована: обнаружены суммарные антитела класса IgG к антигенам вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов и к антигенам цитомегаловируса.
На сроке беременности 20 нед 4 дней во время планового ультразвукового скрининга плода были впервые выявлены асцит, гиперэхогенность кишечника, долихоцефалическая деформация головы, повышение эхогенности перивентрикулярных зон белого вещества головного мозга с очагом кальцификации в периорбитальной зоне. Пациентка была направлена на консультацию в специализированный родильный дом Санкт-Петербурга, где по данным допплерометрии кровотока в среднемозговой артерии была диагностирована тяжелая анемия плода.
Пациентка экстренно госпитализирована в дородовое отделение, где был выполнен трансабдоминальный кордоцентез с забором крови для цитогенетического исследования, лабораторного и вирусологического исследования. В крови плода обнаружены генетический материал цитомегаловируса (методом полимеразной цепной реакции), иммуноглобулины классов IgG и IgM к цитомегаловирусу (качественное исследование, иммуноферментный анализ), подтверждена тяжелая анемия (гематокрит 24,5% при норме не менее 40%), хромосомные аномалии исключены [13]. С терапевтической целью плоду выполнено переливание 23 мл отмытых эритроцитов донора с положительным эффектом.
По данным магнитно-резонансной томографии плода (на 22-й неделе беременности) отмечены уменьшение размеров головного мозга, расширение наружных ликворных пространств, документировано перивентрикулярное поражение белого вещества обеих гемисфер головного мозга. После обсуждения на консилиуме с участием акушеров, неонатологов, инфекционистов и нейрохирурга с учетом положительной динамики состояния плода принято решение о пролонгации беременности.
В динамике через 3 нед по данным магнитно-резонансной томографии грубых внутричерепных изменений не выявлено. Дальнейший ультразвуковой мониторинг с допплерометрией в 27 и 30 нед беременности не выявил достоверных нарушений плодово-плацентарного кровотока и признаков тяжелой анемии плода, однако сохранялось повышение эхогенности в перивентрикулярных зонах, единичные кальцификаты (не более 3 мм) в печени и мозжечке плода.
Пациентка была родоразрешена в 34 нед гестации в связи с преждевременным излитием околоплодных вод. Родилась девочка с признаками задержки внутриутробного развития (масса 1837 г, рост 46 см, окружность головы 29 см, окружность груди 26 см), оценка по шкале Апгар составила 7/8 баллов.
Состояние ребенка при рождении расценивалось как средней степени тяжести. В клинической картине доминировали симптомы манифестной цитомегаловирусной инфекции с поражением центральной нервной системы и печени в виде гепатоспленомегалии, мышечной гипотонии, гипорефлексии.
При обследовании, проведенном в первые сутки жизни, у ребенка установлено наличие ДНК вируса цитомегалии в крови и моче, у матери обнаружены иммуноглобулины класса IgG к цитомегаловирусу в крови. Антитела IgM к цитомегаловирусу не были выявлены ни у ребенка, ни у матери. В крови у новорожденной, по данным биохимического исследования, выявлены гипебилирубинемия (общий билирубин 142 мкмоль/л, непрямой билирубин 38 мкмоль/л) и гиперферментемия (аланинаминотрансфераза 128 ед/л). Результаты нейросонографии на 7-е сутки жизни показали наличие гиперэхогенных участков в перивентрикулярных областях белого вещества головного мозга. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости в печени обнаружены кальцификаты диаметром до 0,24 см. При офтальмоскопии выявлены признаки незрелости сетчатки обоих глаз. Аудиотест в родильном доме показал отрицательный результат.
На первом месяце жизни ребенок получил курс внутривенного введения специфического цитомегаловирусного иммуноглобулина. По завершении терапии в возрасте 13 дней девочка была выписана домой с клиническим диагнозом: «врожденная цитомегаловирусная инфекция, субклиническая форма. Сопутствующий диагноз: недоношенность 34 нед».
В возрасте 3 мес ребенок был госпитализирован в клинику ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России в связи с задержкой физического и психомоторного развития и тугоухостью (по данным аудиотеста). Масса тела при поступлении составляла 4700 г, длина 56 см, что соответствовало средним значениям для ребенка 2 мес. В неврологическом статусе: голова долихоцефалической формы, окружность головы 37 см (ниже среднего, 1–2-й центильный коридор для возраста 2 мес), гипертонус в дистальных отделах левых конечностей, голову удерживает плохо, заваливается на бок, при тракции за руки не подтягивается. Объективно во внутренних органах грубой патологии не выявлено.
Результаты лабораторных исследований: в клиническом анализе крови определялся относительный лимфоцитоз 82%. Сохранялась минимальная гиперферметемия (аланинаминотрансфераза 78 ед/л) при нормальном уровне билирубина в сыворотке крови. Выявлены ДНК цитомегаловируса в крови, слюне и моче ребенка, а также антитела класса IgG к цитомегаловирусу. По данным нейросонографии отмечались признаки вентрикуломегалии, больше слева. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало наличие кальцификатов в правой доле печени диаметром 4,5 и 3,5 мм. Повторный аудиоскрининг был отрицательным. Данные исследования вызванных слуховых потенциалов: справа сигнал отрицательный, слева – слабоположительный.
С учетом результатов проведенного исследования, после получения разрешения локального независимого этического комитета на использование препарата по жизненным показаниям off-label и оформления матерью информированного согласия, ребенку была проведена противовирусная терапия препаратом ганцикловир из расчета 10 мг/кг в сутки в течение 14 дней. Отмечался положительный эффект от терапии в виде прибавки массы тела ребенка, минимизации ультразвуковых признаков поражения центральной нервной системы и регресса неврологической симптоматики, а также нормализации показателей аудиологического теста и активности трансаминаз печени (уровень аланинаминотрансферазы составил 32 ед/л).
При осмотре в возрасте 5 мес девочка хорошо удерживала голову, переворачивалась на живот. Массо-ростовые показатели соответствовали паспортному возрасту: масса – 6300 г, рост –63 см, физическое развитие среднее гармоничное. По данным контрольной нейросонографии, сохранялась картина асимметричной вентрикулодилатации (левый боковой желудочек шире правого) легкой степени. При лабораторном исследовании ДНК цитомегаловируса в крови, слюне и моче ребенка не определялась. Девочка получала нейрометаболическую терапию, курсы физиотерапии и лечебного массажа. В настоящее время ребенку 9 мес, психомоторное развитие полностью соответствует возрасту: девочка самостоятельно сидит c опорой, говорит «мама», «папа», «баба». Полимеразная цепная реакция не выявила ДНК цитомегаловируса в крови, моче, слюне ребенка; в сыворотке крови определяются IgG к цитомегаловирусу (антитела класса IgM отрицательные).
Заключение. Несмотря на значительные достижения в области профилактики некоторых врожденных инфекционных заболеваний (краснуха, вирусный гепатит В), остается актуальной проблема методического сопровождения беременности с целью профилактики врожденной цитомегаловирусной инфекции, подходов к этиотропной терапии беременных и антенатальной терапии плода. В условиях ограниченного применения химиопрепаратов прямого противовирусного действия у беременных женщин, вероятно, целесообразно рекомендовать более широкое использование специфического гипериммунного иммуноглобулина. Необходимо продолжать поиск безопасных противовирусных средств и изучать возможности применения принципиально новых методов лечения.
Рогозина Н.В., Васильев В.В., Гринева А.А., Михайлов А.В., Каштанова Т.А.,
Романовский А.Н., Иванова Р.А., Романова Е.С., Ушакова Г.М.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2019; 64:(6)
Метки: диагностика, клинический случай
19.03.2021