Корь у ребенка: клинический случай

Сотрудники  Тверской государственного медицинского университета и  Детской городской больницы № 2, подготовили статью, в которой разбирается клинический случай ребенка с корью. Представлено описание клинического случая кори у невакцинированного ребенка. Заболевание имело тяжелое течение с длительной лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом и развитием одного из самых частых для данной инфекции осложнений — острого ларинготрахеита.  За период 2018–2019 гг. в европейских странах зарегистрирована повышенная заболеваемость корью, что повышает риск ухудшения эпидемиологической ситуации в России. Случаи кори в России регистрируются преимущественно среди невакцинированных лиц, отказавшихся от прививки, не привитых по медицинским противопоказаниям.

Корь — острое высококонтагиозное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-содержащим вирусом. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает с лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз, носоглотки и верхних дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта (энантемой) и пятнисто-папулезной сыпью на коже (экзантемой). Летальные исходы при кори обусловлены осложнениями заболевания, которые могут развиться в любом периоде болезни. Чаще они связаны с развитием отитов, ларингитов, ларинготрахеитов, пневмоний и поражением центральной нервной системы.

До начала массовой вакцинации корь была наиболее распространенным инфекционным заболеванием у детей. Заболеваемость корью практически равнялась рождаемости, а болезнь была основной причиной смерти детского населения. Введение в 1967 г. плановой вакцинации детей против кори живой коревой вакциной привело к повсеместному снижению заболеваемости во всех возрастных группах. Все это позволило мировому сообществу поставить задачу ликвидации кори на планете. При этом, согласно программе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для элиминации кори потребуется вакцинация не менее 95% населения на местном и национальном уровне. В настоящее время вакцинация против кори входит в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации и проводится в возрасте 12 мес с последующей ревакцинацией в 6 лет. Иммунитет после перенесенной кори, как правило, стойкий, пожизненный. Повторные случаи заболевания регистрируются у иммунокомпрометированных лиц. Поствакцинальный иммунитет менее продолжителен: через 10 лет защитные титры антител сохраняются лишь у 36% вакцинированных.

На фоне прилагаемых мировой и национальными системами здравоохранения усилий по искоренению кори в некоторых странах продолжают наблюдаться вспышки этого заболевания. Так, по данным Европейского регионального бюро ВОЗ, в 2018 г. корью заразились 82 596 человек в 47 из 53 стран региона. Крайне неблагополучная ситуация по кори отмечена на Украине, в Грузии, Албании, Черногории, Греции, Румынии, Франции. По итогам 2018 г., на Украине показатель заболеваемости корью составил 1209,25 случая на 1 млн населения. В 2019 г. неблагополучная ситуация сохраняется. По данным Минздрава Украины, только за период с 28 декабря 2018 г. по 3 января 2019 г. в стране заболело 2305 человек.

Неблагополучие по кори в Европейском регионе создает дополнительные риски ухудшения эпидемиологической ситуации в Российской Федерации. Показатель заболеваемости корью в нашей стране по итогам 2018 г. составил 17,3 случая на 1 млн населения . В России среди заболевших корью более 80% — это невакцинированные лица, которые не получили прививки в связи с отказом, медицинскими противопоказаниями или при отсутствии постоянного места жительства.

Клинический пример. Девочка Л., 9 лет, постоянно проживает в г. Твери. Обращение родителей в инфекционное отделение ГБУЗ ГДБ № 2 (г. Тверь) первичное. Основные жалобы при поступлении в стационар: повышение температуры тела, сухой кашель, першение и боль в горле, затруднение носового дыхания, отсутствие аппетита, слабость, головная боль, сыпь на лице. Со слов матери, за 10 сут до госпитализации ребенок перенес острую респираторную инфекцию. Настоящее заболевание характеризовалось острым началом с повышением температуры тела до 38,7°C и появлением затруднения носового дыхания. За медицинской помощью родители не обращались. Мать самостоятельно давала ребенку жаропонижающие препараты, обильное питье. Через 3 сут с момента начала лихорадки состояние ухудшилось (подъем температуры тела до 39,6°C, жалобы на тошноту), появилась пятнисто-папулезная сыпь на лице. Из анамнеза жизни известно, что в течение 2 нед, предшествующих заболеванию, девочка находилась на территории Украины (Хмельницкая область), где, со слов матери, имели место случаи заболевания корью. Против кори не вакцинирована из-за отказа родителей от профилактических прививок. Аллергический и наследственный анамнез не отягощены. На диспансерном учете не состоит.

Физикальная диагностика. При поступлении в стационар (первые сутки периода высыпаний) состояние оценено как средней степени тяжести за счет интоксикационного и катарального синдромов. Ребенок вялый, в сознании. Аппетит снижен. Менингеальных знаков нет. При объективном осмотре: на коже лица, шеи, верхней части груди выявлена ярко-розовая пятнисто-папулезная сыпь, на неизмененном фоне склонная к слиянию. Периферические лимфатические узлы до 1,5 см, плотно-эластичной консистенции, безболезненные при пальпации. Отмечены одутловатость лица, незначительная отечность век и носа, инъецирование сосудами склер, светобоязнь. Носовое дыхание затруднено за счет отечности слизистой оболочки носа и необильного слизисто-серозного отделяемого. В ротоглотке — яркая разлитая гиперемия, рыхлость задней стенки глотки и миндалин, на слизистой оболочке щек пятна Бельского–Филатова–Коплика. Энантема на мягком нёбе. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез не нарушены.

Предварительный диагноз: корь, типичная форма, период высыпаний.

Динамика и исходы. На вторые сутки периода высыпаний имело место нарастание симптомов интоксикации и катаральных явлений. Сыпь распространилась на туловище и верхние конечности, пятнисто-папулезная, с геморрагическим компонентом, на неизмененном фоне кожи, ярко-розовая, склонная к слиянию. В клиническом анализе крови при госпитализации выявлены нейтрофилез 81% (норма 70–72), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево — увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (п/я) до 26% (норма 1–5), лимфопения 18% (норма 25–37), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не изменена. На третьи сутки периода высыпаний у ребенка отмечен подъем температуры тела до 40°C, появились признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, затрудненный шумный вдох, усиление грубого лающего кашля). Сыпь распространилась на нижние конечности. В клиническом анализе крови (период пигментации) нейтропения (31%), лимфоци- тоз (57%), умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы вле- во (п/я 8%), СОЭ сохранялась в пределах нормы.

Ребенку проведен ряд дополнительных исследований. В биохимическом анализе крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) значения показателей в пределах возрастной нормы; антистреп- толизин О отрицательный; в общем анализе мочи — без патологических отклонений; иммуноглобулины (immunoglobulin, Ig) G и M к вирусу Эпштейна–Барр и цитомегаловирусу отрицательные, IgM к вирусу кори положительные двукратно, IgG крови к вирусу кори в парных сыворотках — нарастание титра антител более чем в 4 раза. Проведен забор крови и мочи на определение РНК вируса кори методом полимеразной цепной реакции на 4-е сут периода высыпаний в лабораторию Роспотребнадзора — результат положительный. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — без очаговых и инфильтративных изменений.

Клинический диагноз. Основной: В05. Корь, типичная форма, тяжелой степени, негладкое течение. Осложнение: Острый ларинготрахеит.

Лечение. Больная госпитализирована в мельцеровский бокс. Режим полупостельный. Диета № 15. Обильное питье. С целью дезинтоксикации проводилась инфузионная терапия в обьеме до 1/3 от физиологической потребности: натрия хлорид + р-р Рингера по 400 мл № 2, интерферон альфа-2b 500 000 МЕ 2 раза/сут per rectum 7 сут, азитромицин 250 мг 1 раз/сут 3 сут, бифидобактерии бифидум 10 доз 2 раза/сут 7 сут, ксилометазолин 0,1% 2 раза/сут интраназально 5 сут, полоскание ротоглотки 0,05% раствором хлоргексидина каждые 4 ч в течение 5 сут.

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось: температура тела нормализовалась на 8-е сут заболевания, симптомы ларинготрахеита купировались, сыпь поэтапно регрессировала с образованием пигментации светло-коричневого цвета. Ребенок выписан с выздоровлением. Старший брат девочки, не вакцинированный против кори по причине отказа родителей от профилактических прививок, также перенес заболевание после контакта с больной корью сестрой.

Обсуждение. Описанный случай кори у ребенка демонстрирует типичную клиническую картину заболевания со всеми присущими ему клинико-эпидемиологическими особенностями: наличие контакта с больным корью, выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей, симптомы интоксикации, пятна Бельского–Филатова–Коплика, этапный характер высыпания и пигментации, что совпадает с результатами наблюдений ряда авторов.

По данным Г. Харченко и соавт., корь на современном этапе протекает типично с преобладанием среднетя-желых форм (в 74%), тяжелое течение кори отмечается в каждом пятом случае. Корь может иметь гладкое и осложненное течение. Специфические осложнения кори возникают, как правило, в начале периода высыпаний. Согласно наблюдениям В. Тимченко и соавт., осложнения кори возникают у 27% больных. В описанном клиническом случае корь у ребенка протекала в тяжелой форме с развитием одного из самых частых для данной инфекции осложнения в указанной возрастной группе — острого ларинготрахеита, что согласуется с результатами наблюдений других авторов.

Причиной развития кори у пациентки явилось наличие контакта с больным корью на территории, эпидемически неблагоприятной по данному заболеванию, при отсутствии ранее проведенной специфической профилактики (вакцинации). В России ежегодно среди детей в возрасте до 9 лет остаются не привитыми против кори от 10 до 50 тыс. человек, в возрасте от 10 до 17 лет — 3–8 тыс. При этом количество невакцинированных детей среди заболевших корью составляет, по разным данным, от 73 до 95%. Основными причинами невакцинации таких детей являются медицинские отводы (11%), отказ от при- вивки (15%), а также отсутствие сведений о вакцинации у прибывающих из других регионов (13%). Пациентка из представленного случая не была вакцинирована против кори из-за отказа родителей.

Заключение. Описанный клинический случай тяжелого течения кори с развитием осложнений свидетельствует об актуальности данного заболевания на современном этапе. Риску заболеть корью подвергается любой человек, и единственный способ защиты — вакцинация, прививки против которой входят в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации. Отказ от вакцинации несет угрозу возникновения инфекционного заболевания. Только системно проводимые профилактические мероприятия, основным из которых является иммунизация населения, позволят не допустить возникновение и распространение инфекции.

Источник: Корь у ребенка: клинический случай

Никифоров А.Ю., Костюкова Т.Л., Нагаева С.Ю., Виноградов А.Ф., Сиженкова Л.П.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2019/ ТОМ 18/ № 5

Метки: клинический случай

22.03.2021