Являются ли ФРОП клинически значимым коморбидным фактором острых респираторных инфекций у детей?
Функциональные расстройства занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения у детей. В течение первого полугодия жизни у каждого второго ребенка диагностируется по крайней мере одно функциональное расстройство (ФРОП) или ассоциированные с ним симптомы. Частота регистрации ФРОП в младенчестве, по данным разных авторов, варьирует в значительных пределах. Наиболее часто встречаются колики (от 2 до 73%), срыгивания (от 3 до 87%) и функциональный запор (от 0,1 до 39%).
Авторы статьи провели обсервационное поперечное исследование с целью определения частоты ФРОП у детей, госпитализированных в инфекционный стационар с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), и их взаимосвязь с демографическими, медико-биологическими факторами и клиническими симптомами.
В исследование было включено 134 (74,4%) ребенка младше 4 лет и 46 (25,6%) 4 лет и старше. Согласно Римским критериям IV, НВФРОП были диагностированы у 70 детей (3-я группа), что от общего числа включенных в исследование пациентов составило 38,9%.
В целом НВФРОП у детей раннего возраста встречались в трети случаев, преимущественно – функциональная диарея и запор. Отмечена тенденция к более частой регистрации ФРОП у пациентов старше 4 лет (р = 0,074) – они диагностированы у каждого второго пациента. Абдоминальная боль была основным симптомом у детей этого возраста, и у 10,8% клиническая картина соответствовала СРК. У 41,4% из них гастроинтестинальные жалобы появились уже в первые месяцы жизни.
Регистрировавшиеся в анамнезе ФРОП (не менее 3 месяцев для детей первого года и более 6 месяцев для детей старше года) отсутствовали к моменту проведения исследования у 38,9% от общего числа включенных в исследование (2-я группа). Главным образом в прошлом (группа АФРОП) регистрировались ФРОП раннего возраста (82,9%), значительно реже после 4 лет – 17,1%. Обращает на себя внимание отсутствие жалоб на запор в периоде раннего детства среди пациентов группы АФРОП. Абдоминальные боли, связанные в большинстве случаев с приемом пищи (5,7%), или период склонности к запорам (11,4%) отмечены в анамнезе после 4 лет.
Из всех детей, страдавших младенческими коликами в первые месяцы жизни (в сумме 55 пациентов из 2-й и 3-й групп), какие-либо гастроинтестинальные жалобы отсутствовали в периоде дальнейшего развития в 70,9% наблюдений. Интересно, что родители чаще обращались за медицинской помощью по поводу функциональных расстройств в группе с АФРОП, чем с НВФРОП (57,1 против 35,7% случаев, р = 0,012).
Как правило, отмечались повторные курсы лечения (не менее 2). Комплекс лечения зависел от характера ФРОП и включал пеногасители, пробиотики, коррекцию питания (подбор функциональных заменителей грудного молока), слабительные.
Матери детей с НВФРОП реже в сравнении с двумя другими группами имели высшее образование (р = 0,024) и были домохозяйками (р = 0,036). Возраст отцов детей с НВФРОП был старше, чем в других сравниваемых группах, но возраст матерей не отличался. В этой группе профессиональная деятельность отцов чаще была связана с эксплуатацией техники, в двух других группах – с воспитанием, обучением и обслуживанием людей (р = 0,007). Матери этих пациентов реже были удовлетворены своими жилищно-бытовыми условиями (р = 0,042). Дети группы НВФРОП выделялись более старшим возрастом, среди них реже, чем в других двух группах, встречались пациенты первого года жизни (р = 0,005) и чаще – старше 3 лет (р = 0,007), и они, соответственно, чаще посещали детский коллектив (р = 0,002). По сравнению с контролем, в анамнезе детей с АФРОП и НВФРОП чаще встречались указания на гипоксическое поражение центральной нервной системы в перинатальном периоде (р < 0,001). Матери детей группы контроля не указали в анкетах на эпизоды острых кишечных инфекций в анамнезе (р < 0,001).
Дети с НВФРОП чаще на 34,0% (95% ДИ 20,0–48,1); ОР 1,98 (95% ДИ 1,47–2,69); ОШ 4,13 (95% ДИ 2,18–7,85) страдали повторными ОРЗ по сравнению с теми, кто не имел гастроинтестинальных жалоб на момент госпитализации. Пациенты с НВФРОП (в сравнении с другими группами) чаще госпитализировались по поводу назофарингита (р = 0,013), и у них чаще был диагностирован отит (р = 0,019).
В связи с отличием возрастной структуры ФРОП наблюдавшиеся пациенты были стратифицированы по возрасту. У пациентов младше 4 лет подтверждены тенденции, выявленные при статистическом анализе наблюдавшихся в целом.
И вне зависимости от возраста у детей с жалобами на функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (как в анамнезе, так и в настоящее время) чаще регистрировались повторные ОРЗ, острые кишечные инфекции в анамнезе, им чаще назначалась антибактериальная терапия в стационаре.
ФРОП широко распространены в педиатрической популяции по всему миру. Однако сохраняется большой спектр нерешенных вопросов. Предложенные методы лечения эффективны не у всех пациентов. Предположительно, это может быть обусловлено многообразием патогенетических механизмов генерации жалоб. Остается неясным, влияют ли ФРОП на заболеваемость ОРЗ у детей и могут ли ОРЗ способствовать формированию ФРОП. Данное исследование представляет собой первую попытку обозначить ключевые точки проблематики. Результаты работы показали, что у младенцев и детей раннего возраста с ОРЗ, госпитализированных в стационар, частота ФРОП составила 35,1% (95% ДИ 27,0–43,9), что совпадает с полученными ранее популяционными данными в этой возрастной группе.
В данном исследовании у детей младше 4 лет чаще диагностировали функциональную диарею и запор, что может объясняться большей долей детей старше года и динамикой структуры ФРОП по мере роста. Диагностика ФРОП у детей раннего возраста зависела от сведений, предоставленных матерью, а колики и регургитация относятся к симптомам в пределах ожидаемого поведения здоровых младенцев. Нельзя исключить, что регургитация оценивалась респондентами как физиологическая и не была поводом для беспокойства. Вместе с тем колики регистрировались в анамнезе половины пациентов, и у 70% из них купировались к 6–12 месяцам или раньше. Действительно, регургитация и колики, как правило, носят временный характер и имеют тенденцию исчезать к 12 месяцам. Длительный плач ребенка, вызванный коликами, и значительное недомогание, ассоциированное с твердым стулом, – основные поводы обращения за медицинской помощью, что нашло подтверждение и в настоящем исследовании.
У половины (50%, 95% ДИ 34,9–65,1) детей с ОРЗ старше 4 лет были диагностированы ФРОП, что выше популяционной распространенности.
В различных исследованиях их общая частота варьировала от 23 до 30%, и не сообщалось о возрастной зависимости структуры ФРОП среди детей старше 4 лет. Функциональные запоры, СРК и абдоминальные боли были наиболее исследованными ранее состояниями. У детей с ОРЗ значительно преобладала абдоминальная боль, что также выше, чем представлено в предшествующих эпидемиологических исследованиях (13,5%). У 29% детей, имевших младенческие ФРОП, диспепсические жалобы сохранялись и в более старшем возрасте. Похожие сведения были получены и другими авторами.
У госпитализированных пациентов с ОРЗ чаще регистрировались острые кишечные инфекции в анамнезе. Вопрос первичности ФРОП, предрасполагающих к острым кишечным инфекциям, или ведущей роли острых кишечных инфекций в развитии постинфекционных ФРОП в настоящем исследовании не был поднят, хотя он имеет важное значение для педиатрической практики. В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что через 1–6 месяцев после инфекционного гастроэнтерита у четверти пациентов наблюдается значительное увеличение ФРОП, связанных с болями в животе и запорами. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить долю пациентов с ФРОП, у которых острые кишечные инфекции были основным триггером длительных жалоб.
Оценка вероятных факторов риска была бы полезна для своевременной коррекции лечения инфекционной диареи с целью предотвратить постинфекционные кишечные расстройства. Результаты показали, что дети с ФРОП страдали повторными ОРЗ чаще по сравнению с теми, кто не имел гастроинтестинальных жалоб в момент госпитализации, на 34,0% (95% ДИ 20,0– 48,1); ОР 1,98 (95% ДИ 1,47–2,69); ОШ 4,13 (95% ДИ 2,18–7,85). E.S. McKeown и соавт. изучили частоту постинфекционных ФРОП у взрослых после эпизодов кишечных и некишечных инфекций. СРК был более частым после некишечной инфекции, чем в контрольной группе. В более позднем исследовании Н. Paula и соавт. установили наличие независимой связи СРК с некишечными инфекциями, которые лечили антибиотиками.
Анализ ассоциации ФРОП с возможными медико-социальными факторами риска выявил некоторые любопытные результаты. В группе детей с ФРОП младше 4 лет возраст отцов был больше, а тип их профессии чаще имел отношение к эксплуатации техники. Матери детей с ФРОП были менее удовлетворены своим материальным положением и реже имели высшее образование. Ранее сообщалось, что взаимодействие между родителем и младенцем, особенно отцом и младенцем, менее оптимально при наличии ФРОП у ребенка. Кроме того, взаимодействие между родителями в этом случае чаще бывает проблемным по сравнению с контрольными семьями. Возможно, дальнейшие исследования оценят, как обнаруженные факторы влияют на психоэмоциональный климат в семье, а также их вероятную роль в восприятии ФРОП родителями.
Среди ограничений исследования надо отметить небольшой размер выборки, который не позволил определенно оценить возможные характеристики детей старше 4 лет с ФРОП. Возраст детей с НВФРОП был смещен в сторону младшего возраста из-за того, что они в большей мере нуждаются в госпитализации по поводу ОРЗ. Возможно, матери, согласившиеся заполнить анкету, были более мотивированы из-за гастроинтестинальных проблем их детей. Авторы не имели возможности изучить анамнез детей по медицинским амбулаторным картам, и поэтому данные анамнеза могут быть субъективными. Авторами не было проведено дополнительное обследование детей по поводу гастроэнтерологических жалоб, однако у всех пациентов отсутствовали «симптомы тревоги», требующие неотложного диагностического поиска. Для сравнения использовали результаты эпидемиологических исследований, в которых изучалась распространенность ФРОП, диагностируемых главным образом по Римским критериям III. Ограниченные исследования, применившие Римские критерии IV, показали значительно более низкую частоту ФРОП, однако относительная частота каждого расстройства не изменилась.
Сильной стороной настоящего исследования считаем выявленные тенденции, которые, тем не менее, нуждаются в проверке. Имеются скудные данные о значении некишечных инфекций в развитии ФРОП у взрослых. Вероятно, у детей, которые более восприимчивы к респираторным инфекциям, последние имеют весомую роль, так как наблюдавшиеся пациенты с ФРОП чаще болели повторными ОРЗ. Кроме того, среди детей старше 4 лет, госпитализированных в стационар с ОРЗ, частота ФРОП была выше, чем в среднем у детей этого возраста. Определение роли респираторных инфекций, особенно повторных, в качестве триггера ФРОП или фактора, снижающего эффективность лечения, – важная научная и клиническая задача. Ее решение может быть полезным для разработки алгоритма лечения и реабилитации детей с функциональными расстройствами органов пищеварения, которые значительно снижают качество жизни и влияют на психоэмоциональное состояние пациентов.
У младенцев и детей раннего возраста с ОРЗ, госпитализированных в стационар, частота ФРОП составила 35,1% (95% ДИ 27,0–43,9), чаще встречались функциональная диарея – 14,9% (95% ДИ 9,4–22,1) и запор – 14,2% (95% ДИ 8,8–21,3). 2. У 50% (95% ДИ 34,9–65,1) детей с ОРЗ старше 4 лет были диагностированы ФРОП, что выше популяционных данных. Преобладала абдоминальная боль – 39,1% (95% ДИ 25,1–54,6).
Дети с ФРОП страдали повторными ОРЗ чаще на 34,0% (95% ДИ 20,0–48,1); ОР 1,98 (95% ДИ 1,47–2,69); ОШ 4,13 (95% ДИ 2,18–7,85) по сравнению с теми, кто не имел гастроинтестинальных жалоб на момент госпитализации.
Мескина Е.Р. Хадисова М.К. Альманах клинической медицины. 2020; 48 (4): 231–239. doi: 10.18786/2072-0505-2020-48-020
Метки: научные исследования
24.05.2021