Клинические особенности TORCH-синдрома при врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей
Специалисты ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России и ГБУЗАО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» провели исследование с целью изучения клинических особенностей TORCH-синдрома при врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении.
Характеристика детей и методы исследования
Под наблюдением находились 70 новорожденных детей с диагнозом «врожденная цитомегаловирусная инфекция». Все пациенты были разбиты на 3 группы. В 1-ю группу включили 21 недоношенного ребенка (10 мальчиков, 11 девочек) с экстремально низкой (до 1000 г) и очень низкой массой тела (до 1500 г), во 2-ю группу – 22 недоношенных ребенка (13 мальчиков, 9 девочек) с низкой массой тела (до 2500 г) при рождении. Таким образом, всего среди обследованных было 43 недоношенных ребенка. В 3-ю группу вошли 27 доношенных детей (18 мальчиков, 9 девочек) с массой тела при рождении более 2500 г. В 1, 2 и 3-й группах средний гестационный возраст детей был 28±1,8, 33±1,5 и 39±0,8 нед соответственно, средняя масса тела при рождении – 1066±262, 2027±314 и 3326±448 г.
Дети наблюдались с 3-х суток жизни до момента выписки из стационара (максимум 54 нед постконцептуального возраста). Проводилось динамическое наблюдение с ежедневной оценкой клинических, лабораторных и инструментальных данных, свидетельствующих о наличии TORCH-синдрома у детей. Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции основывалась на обнаружении в крови больных ДНК цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в первые 3 нед жизни и наличии специфических антител (IgM) к цитомегаловирусу с помощью иммуноферментного анализа. В связи с возможными ложноположительными результатами при определении специфических IgM учитывали только те из них, которые сочетались с обнаружением ДНК методом ПЦР. Таким образом, у всех детей одновременно определяли положительный результат ПЦР и специфические IgM к цитомегаловирусу при иммуноферментном анализе.
На основании наличия TORCH-синдрома (2 компонента и более) и этиологической верификации (ПЦР + + иммуноферментный анализ) всем новорожденным (n=70) был выставлен основной клинический диагноз: «врожденная острая цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма» (МКБ-10; P35.1).
На первом этапе исследования была проведена оценка взаимосвязи клинических проявлений TORCH-синдрома у недоношенных детей 1-й и 2-й группы. Из наиболее характерных для цитомегаловирусной инфекции классических клинических проявлений TORCH-синдрома у недоношенных пациентов первых двух групп встречались желтуха (соответственно 52,4 и 63,6% случаев), гепатоспленомегалия (42,9 и 27,2%), тромбоцитопения (47,6 и 27,2%), внутриутробная гипотрофия (19 и 40,9%). При этом статистически значимых различий по этим критериям TORCH-синдрома между группами не обнаружено (p>0,05).
Следует отметить, что такие клинические проявления, характерные для цитомегаловирусной инфекции, как гемолитическая анемия и кальцификаты, в головном мозге встречались крайне редко, а микроцефалия и хориоретинит у пациентов не регистрировались. Обычно хориоретинит является отдаленным офтальмологическим осложнением, а признаки микроцефалии могут оставаться скрытыми в течение нескольких месяцев жизни.
Выявлено, что у детей 1-й группы статистически значимо чаще, чем во 2-й группе, встречалась гидроцефалия и интерстициальная пневмония. Эта значимая связь между факторным и результативными признаками требует более детального обсуждения
В 1-й группе гидроцефалия была диагностирована у 13 (61,9%) пациентов. По данным УЗИ головного мозга в 10 случаях отмечалась внутренняя гидроцефалия в виде дилатации боковых желудочков, в 3 случаях – наружная гидроцефалия в виде расширения межполушарной щели. У 4 пациентов по данным исследования спинномозговой жидкости (высокий плеоцитоз и белок) диагностирован менингоэнцефалит. Гидроцефалия у этих пациентов как компонент TORCH-синдрома была обусловлена менингоэнцефалитом.
У 9 пациентов отсутствовали воспалительные изменения в ликворе. При этом в 6 случаях выявлялись внутрижелудочковые кровоизлияния. Известно, что внутрижелудочковые кровоизлияния возникают исключительно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, имеют гипоксический генез и связаны с незрелостью, особенностями васкуляризации головного мозга, потерей автономности мозгового кровотока при критических состояниях. В неонатологии чаще используется 3-степенная классификация внутрижелудочковых кровоизлияний J. Volpe. У обследованных пациентов в 5 случаях отмечались внутрижелудочковые кровоизлияния II степени, в 1 случае – III степени. При внутрижелудочковых кровоизлияниях II и III степеней возникает дилатация боковых желудочков мозга, т.е. внутренняя гидроцефалия. Поэтому при наличии внутрижелудочковых кровоизлияний II и III степеней у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела невозможно сделать однозначный вывод о генезе гидроцефалии как клиническом проявлении TORCH-синдрома у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией.
У 3 пациентов в отсутствие воспалительных изменений в спинномозговой жидкости отмечались косвенные признаки инфекционного поражения головного мозга по данным УЗИ (повышение эхогенности борозд по конвекситальным отделам, сглаженность и/или пониженная плотность паренхимы головного мозга). Не исключено, что эти дети внутриутробно перенесли инфекционное поражение головного мозга или его оболочек.
Во 2-й группе гидроцефалия была выявлена у 4 (18,1%) пациентов и встречалась статистически значимо реже (p<0,05), чем в 1-й группе. У одного пациента 2-й группы с наружной гидроцефалией был диагностирован энцефалит (высокий уровень белка в ликворе, незначительный преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз). У 3 детей при УЗИ головного мозга были выявлены внутрижелудочковые кровоизлияния II степени, которые сопровождаются дилатацией боковых желудочков.
Интерстициальная пневмония в 1-й группе встречалась достоверно чаще (p<0,05), чем во 2-й: 12 (57,1%) детей против 4 (18,1%). На рентгенограмме легких при интерстициальной пневмонии обычно отмечаются изменения легочного рисунка (сетчатый, ячеистый, пятнистый с участками ателектазов). Характерными для цитомегаловирусной инфекции изменениями считаются уплотнение легочной ткани, эмфизема/вздутие и интерстициальный отек [8]. Морфологическая основа интерстициальной пневмонии связана с проникновением возбудителя в межуточную ткань легких (чаще в антенатальном периоде) гематогенным путем, что может совпадать с инфицированием плода цитомегаловирусом, но при этом невозможно полностью исключить бактериальную этиологию пневмонии.
Таким образом, однозначно расценивать гидроцефалию и интерстициальную пневмонию как статистически значимый критерий TORCH-синдрома у детей 1-й группы по сравнению со 2-й группой некорректно.
На втором этапе исследования была проведена сравнительная оценка взаимосвязи клинических проявлений TORCH-синдрома у недоношенных и доношенных детей. Общее число обследованных недоношенных (1-я и 2-я группы) составило 43 (экстремально низкая, очень низкая и низкая масса тела), доношенных (3-я группа) – 27.
Выявлено, что у доношенных пациентов статистически значимо чаще, чем у недоношенных, встречалась гемолитическая анемия, кальцификаты головного мозга и врожденные пороки сердца. Гемолитическая анемия как проявление TORCH-синдрома на фоне цитомегаловирусной инфекции обнаруживалась у 14 (51,8%) доношенных. Иммунный ответ организма на инфекцию возникает в присутствии вирусной репликации при цитомегаловирусной инфекции еще внутриутробно и у доношенных детей оказывается более продолжительным, чем у преждевременно родившихся детей. В результате формируются иммунные комплексы, которые воздействуют на мембрану эритроцитов, обусловливая внутрисосудистый гемолиз. По-видимому, в силу уменьшения продолжительности беременности при рождении недоношенного ребенка этот процесс наименее выражен, поэтому гемолитическая анемия встречается статистически значимо реже. Для гемолитической анемии у пациентов было характерно наличие анемии и желтухи с увеличением уровня неконъюгированного билирубина.
Кальцификаты головного мозга были выявлены у 11 (40,7%) доношенных по данным УЗИ. У 9 пациентов отмечена преимущественно перивентрикулярная локализация кальцификатов в головном мозге. Значительно реже кальцификаты обнаруживались более диффузно в других областях мозга (таламус – 1 пациент, рейлевые островки – 1). Причина возникновения кальцификатов обусловлена следующими обстоятельствами. Известно, что при цитомегаловирусной инфекции поражаются клетки серого, белого вещества и сосудистого (хориоидального) сплетения. При внутриклеточной локализации вируса возникает инфильтративно-пролиферативный процесс в головном мозге. По-видимому, в некоторых случаях пациенты внутриутробно перенесли фокальный энцефалит и периэпендиматит. Обратное развитие внутриутробно перенесенного энцефалита у некоторых детей сопровождалось формированием кальцификатов в головном мозге. Другим возможным патогенетическим фактором для возникновения кальцификатов мог быть перенесенный и текущий васкулит. Выявленные патологические изменения у пациентов в некоторых случаях ассоциировались с такими выраженными клиническими расстройствами, как гидроцефалия (4 пациента) и микроцефалия (1 пациент).
Статистически значимо чаще у доношенных детей встречались врожденные пороки сердца (37%) как клинический критерий TORCH-синдрома. Эти пороки относятся к заболеваниям мультифакториальной этиологии, однако в настоящее время имеются изменения в рейтинге факторов риска их развития. В частности, среди тератогенных причин одно из ведущих мест занимают вирусные инфекции, перенесенные во время беременности. При этом наибольшее влияние на формирование врожденных пороков сердца оказывает врожденная цитомегаловирусная инфекция. У обследованных доношенных пациентов с врожденными пороками сердца чаще всего отмечались дефекты межжелудочковой перегородки (8 детей), значительно реже – дефект межпредсердной перегородки (1) и открытый артериальный проток (1). В любом случае при наличии врожденного порока сердца в сочетании с другими клиническими проявлениями TORCH-синдрома необходимо проводить дополнительное исследование для исключения врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных.
Результаты исследования можно использовать для диагностики цитомегаловирусной инфекции у детей в зависимости от массы тела при рождении.
Источник:
Метки: научные исследования
11.08.2021