Патогенетические маркеры диагностики и прогнозирования хронической болезни почек у детей
Специалисты ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России представили собственные результаты научных исследований по клинико-параклинической характеристике различных стадий хронической болезни почек у детей.
Цель исследования: определить патогенетические маркеры диагностики и прогнозирования хронической болезни почек у детей.
Авторами проведен ретроспективный анализ 3500 историй болезни детей с хроническими заболеваниями почек с оценкой результатов комплексного клинико-параклинического обследования 120 пациентов на различных стадиях хронической болезни почек. Возраст детей – от 1 года до 17 лет; проспективное наблюдение осуществляли в течение 3 лет. В 1-ю группу вошли 90 детей, в том числе в подгруппу 1А вошли пациенты с хронической болезни почек I стадии (n=40); в 1Б подгруппу – пациенты с хронической болезни почек II стадии (n=34); в подгруппу 1В – пациенты с хронической болезни почек III–IV стадии (n=16). Во 2-ю группу включили пациентов с хроническими заболеваниями почек без признаков хроническй болезни почек (n=30). Контрольная группа включала 30 условно здоровых детей.
Результаты
Анализ этиологической структуры и факторов риска развития хронической болезни почек у детей показал, что среди пациентов 1-й группы преобладают (80%) тубуло-интерстициальные болезни почек, ассоциированные с врожденными пороками развития органов мочевой системы, рефлюкс-уропатией, уролитиазом, чаще (98%) осложненные ренальной инфекцией. У 8,9% детей хроническая болезнь почек сформировалась как исход гломерулопатий; у 6,7% хроническая болезнь почек развилась на фоне врожденных нефро- и тубулопатий (поликистоз, гипоплазия почек, почечный канальциевый ацидоз и др.); у 4,4% – как исход гемолитико-уремического синдрома. Среди детей с хронической болезнью почек преобладали ранние стадии заболевания: I–II стадия у 74,3%, III и IV стадии – у 25,7% (p<0,05).
Как показал анализ, длительность хронического заболевания почек до выявления признаков хронической болезни почек у 84,3% пациентов не превышала 4 лет; у 13,7% детей составила 5–7 лет, у остальных – более 8 лет. Это свидетельствует о быстрых темпах прогрессирования болезни.
Установлены инициирующие факторы риска развития патологии почек и факторы прогрессирования. К факторам инициации поражения почек относятся внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, врожденные пороки развития органов мочевой системы, интраренальный рефлюкс, метаболические нарушения (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия нарушение обмена щавелевой и мочевой кислот), ренальная инфекция, нарушения внутрипочечной гемодинамики, токсическое действие лекарственных препаратов. Факторы прогрессирования хронических заболеваний почек: системная артериальная гипертензия; гемодинамические нарушения в почке, проявляющиеся повышенной перфузией почечных клубочков с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации; нарушения микроциркуляции и дисфункция эндотелия; появление или увеличение уровня протеинурии.
По данным суточного мониторирования артериального давления артериальная гипертензия была выявлена у 52,1% пациентов на I стадии хронической болезни почек, у 100% детей (p<0,05) – на III– IV стадии, что подтверждает патогенетическую роль артериальной гипертензии в прогрессировании хронической болезни почек. Доказано, что ангиотензин-II является мощнейшим вазоконстриктором, вызывает внутрипочечную гипертензию и ишемию почки с развитием нефросклероза, индуцирует синтез трансформирующего фактора роста β, тромбоцитарного фактора роста, остеопонтина клетками канальцев, что приводит к прогрессированию интерстициального фиброза.
Установлено, что по мере прогрессирования нефросклероза у детей снижается частота рецидивов ренальной инфекции со 100 до 67,8% (p<0,05).
При сравнительном анализе показателей функционального состояния почек на различных стадиях хронической болезни почек авторами доказано прогрессирующее нарастание темпов снижения скорости клубочковой фильтрации до 5,9–6,2 мл/мин/год через 4–5 лет от дебюта болезни. При этом на I субклинической стадии скорость клубочковой фильтрации нарушена у 85% пациентов, у 7,7% выявлена гиперфильтрация. Темпы снижения скорости клубочковой фильтрации у детей с хронической болезнью почек ассоциируют с нарастанием частоты развития артериальной гипертензии (r=–0,94), что подтверждает их клиническую значимость как критериев субклинической стадии хронической болезни почек.
У 100% пациентов с начальными (I–II) стадиями хронической болезни почек выявлено сочетанное нарушение скорости клубочковой фильтрации и тубулярных функций почек: снижение экскреции титруемых кислот, аммиака, уровня канальцевой реабсорбции, нарушение концентрационной функции по показателю относительной плотности мочи. При прогрессировании хронической болезни почек установлены прямые корреляции показателей канальцевых дисфункций с уровнем скорости клубочковой фильтрации (r=0,252; р<0,05).
Доказано, что параметры внутрипочечной гемодинамики уже на начальной I стадии хронической болезни почек достоверно ниже, чем у детей 2-й и контрольной групп (р<0,05), и это подтверждает диагностическую информативность показателей внутрипочечной гемодинамики как критериев оценки субклинической стадии хронической болезни почек у детей.
По мере прогрессирования хронической болезни почек внутрипочечная гемодинамика характеризуется достоверно более выраженными нарушениями параметров цветового допплеровского картирования, свидетельствующих о турбулентности кровотока, асимметрии гемодинамических показателей, локации редких, истонченных и деформированных сосудов, диффузном обеднении васкуляризации (р<0,05).
У 100% пациентов с хронической болезнью почек выявлены сочетанное постадийное снижение показателей почечного кровотока (средней скорости прохождения радиофармпрепарата через сосудистое русло почек, вклада суммарных скоростей, показателя вклада в общее накопление) и изменение структурных показателей почек в виде уменьшения размеров, снижения количества функционирующей паренхимы, неровности контуров органа, наличия очаговых или диффузных проявлений нефросклероза (по данным нефросцинтиграфии).
Авторами статьи установлены достоверные различия уровня альбумина в моче у 100% детей с хронической болезнью почек по сравнению с таковым у пациентов с хроническими заболеваниями почек без признаков хронической болезни почек с экскрецией альбумина более 25 мг/л (р<0,05). При этом на I стадии у 60% детей с хронической болезнью почек выявлялась микроальбуминурия, подтверждая ее роль как одного из высокочувствительных маркеров прогностически неблагоприятного поражения почек.
Современная концепция развития и прогрессирования хронической болезни почек требует научного клинико-патогенетического обоснования значения дисфункции эндотелия как возможного прогностического патогенетического фактора развития нефросклероза. Комплексная оценка клинико-параклинических, структурно-функциональных показателей почек и их взаимосвязи с состоянием функции эндотелия у детей на различных стадиях хронической болезни почек позволила не только установить клиническое значение этих факторов, но и разработать критерии диагностики субклинических начальных стадий хронической болезни почек.
При определении функционального состояния эндотелия у пациентов с различными стадиями хронической болезни почек впервые выявлены нарушения вазомоторной, пролиферативной и провоспалительной функций эндотелия у пациентов на субклинической стадии хронической болезни почек в виде повышения сывороточной концентрации вазоконстриктора эндотелина-1, главного ингибитора фибринолиза ингибитора активации плазминогена 1-го типа, асимметричного диметиларгинина, сывороточного гомоцистеина, цистатина С, мочевого липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов. Доказано, что при прогрессировании хронической болезни почек отмечается постадийное увеличение дисфункции эндотелия (р<0,05).
Впервые выявлены достоверные различия показателей дисфункции эндотелия при различных стадиях хронической болезни почек: максимально выраженные на III–IV стадии и коррелирующие со структурными изменениями почек и стадийным снижением параметров функции почек, что подтверждает их диагностическую информативность.
При оценке цитокинового профиля у детей с хронической болезнью почек выявлен системный и локальный иммунный дисбаланс: повышение просклеротических, профиброгенных факторов роста – трансформирующего фактора роста β, фактора некроза опухоли α, тромбоцитарного фактора роста АА; нарастание провоспалительных цитокинов – ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1; снижение противовоспалительного ИЛ-10. При прогрессировании хронической болезни почек происходило постадийное увеличение экскреции с мочой провоспалительных, просклеротических цитокинов и факторов роста с одновременным постадийным снижением экскреции с мочой противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (р<0,05).
Показано, что формирование и прогрессирование хронической болезни почек у детей происходит при воздействии комплекса патогенетических факторов: нарушения уродинамики и внутрипочечной гемодинамики, постадийного нарастания артериальной гипертензии и дисфункции эндотелия. У больных детей выявлено повышение концентрации показателей эндотелина-1, ингибитора активации плазминогена 1-го типа, асимметричного диметиларгинина, гомоцистеина, цистатина С в крови; мочевого липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, цистатина С в моче в сочетании с усилением экскреции просклеротических, провоспалительных цитокинов и факторов роста (тромбоцитар ного фактора роста AA в крови, трансформирующего фактора роста β, фактора некроза опухоли α, интерлейкина-1, интерлейкина-6, интелейкина-8 в моче) при одновременном снижении экскреции противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-10), увеличении уровня микроальбуминурии.
В результате факторного анализа выделены и определены критерии для формирования групп риска развития хронической болезни почек: – врожденные пороки развития органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевой системы и их сочетания; – артериальная гипертензия; – нарушение гемодинамических показателей почек; –дисфункция эндотелия и цитокиновый дисбаланс; – ранний дебют патологического процесса в почках (до 3 лет); – частые рецидивы ренальной инфекции и дебют пиелонефрита в грудном возрасте; – внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода, недоношенность.
Авторами разработан алгоритм диагностики ранних стадий хронической болезни почек у детей с про грессирующим течением хронического заболевания почек. В программу диагностического обследования рекомендовано включить оценку комплекса показателей структурно-функционального состояния почек и патогенетических факторов с оценкой внутрипочечной гемодинамики, уродинамики в сочетании с показателями дисфункции эндотелия и цитокинового статуса.
Формирование групп риска развития хронической болезни почек рекомендуется провести с учетом комплекса информативных показателей: наследственность, отягощенная по хроническим заболеваниям почек; медико-биологический анамнез; патология перинатального периода – гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода – недоношенность в сочетании с патогенетическими факторами – наличием врожденных пороков развития органов мочевой системы и пузырно-мочеточникового рефлюкса с нарушением уродинамики и внутрипочечной гемодинамики, наличием артериальной гипертензии, микроальбуминурии, маркеров дисфункции эндотелия, цитокинового профиля. Разработанный алгоритм ранней диагностики хронической болезни почек в детском возрасте с оценкой комплекса клинико-параклинических, структурных, функциональных показателей и гемодинамических изменений почек в сочетании с параметрами функции эндотелия и цитокинового статуса рекомендовано использовать для индивидуальной профилактики хронической болезни почек врачами специализированного нефрологического центра, а также педиатрами и нефрологами первичного звена здравоохранения
Метки: научные исследования
26.08.2021