Влияние искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на гемодинамику у новорожденных
Сердце и легкие тесно связаны между собой не только анатомически, но, что еще более важно, функционально. Дисфункция кардиореспираторной системы при критических состояниях сопровождается нарушением доставки кислорода (О2) к органам и тканям и элиминации двуокиси углерода (СО2), что неизбежно ведет к тканевой ишемии, метаболическим нарушениям и прогрессирующей органной дисфункции. Восстановление и поддержание нормальной функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем является важнейшей и первостепенной задачей при ведении больных, находящихся в тяжелом и критическом состоянии.
Сердечно-сосудистая недостаточность, являясь причиной нарушения внутрилегочного кровотока и ишемии дыхательных мышц, может негативным образом влиять на функцию легких, респираторную механику и газообмен в целом. С другой стороны, тяжелая респираторная недостаточность способна инициировать тяжелые гемодинамические нарушения, связанные со значительным увеличением метаболических затрат и потребности органов и тканей в кислороде, изменением внутригрудного давления и объема легких. Парадоксально, но терапевтические вмешательства, направленные на стабилизацию функции одной из систем, зачастую имеют нежелательные последствия для другой.
Кардиореспираторные взаимодействия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, могут быть значимыми и приобретать патологический характер. Подчеркивая лежащие в основе этих нарушений физиологические принципы и влияние на них патологического процесса, большинство специалистов, занимающихся вопросами интенсивной терапии, акцентируют внимание на необходимости индивидуального выбора стратегии респираторной поддержки, волемической и кардиотонической терапии в процессе стабилизации состояния у пациентов с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями.
Влияние спонтанного дыхания и искусственной вентиляции легких под положительным давлением на функцию сердечно-сосудистой системы
Как самостоятельное дыхание, так и вентиляция под положительным давлением оказывают влияние на внутригрудное давление и объем легких, что, в свою очередь, влияет на такие ключевые функциональные элементы сердечно-сосудистой системы, как:
■ преднагрузка (заполнение предсердий в диастолу);
■ постнагрузка (сопротивление сосудов малого и большого круга кровообращения в систолу);
■ частота сердечных сокращений;
■ сократимость миокарда.
Основными гемодинамическими эффектами спонтанного дыхания являются:
а) увеличение постнагрузки на ЛЖ;
б) увеличение преднагрузки на правый желудочек (ПЖ).
Основными негативными факторами ИВЛ, оказывающими влияние на системную гемодинамику, являются:
а) снижение венозного возврата и уменьшение преднагрузки ПЖ;
б) увеличение постнагрузки ПЖ в результате передачи положительного давления на сосуды легкого и рост легочного сосудистого сопротивления;
в) снижение преднагрузки и увеличение постнагрузки ЛЖ.
Описанные авторами физиологические принципы используются во время интенсивной терапии дыхательных нарушений с целью уменьшения негативного воздействия респираторной поддержки на функцию сердечно-сосудистой системы индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
Остро возникающее снижение венозного возврата является одним из наиболее часто встречающихся гемодинамических нарушений, связанных с началом проведения механической вентиляции легких под положительным давлением. Кроме того, это наиболее вероятная причина сердечно-сосудистой недостаточности, возникающая после интубации трахеи. Для недоношенных детей и новорожденных малого срока гестации характерны надпочечниковая недостаточность, низкий уровень симпатической стимуляции и склонность к вазодилатации, что может усугубить эти нарушения. Ситуация может стать еще более тяжелой в тех случаях, когда потребность в респираторной поддержке возникает при септических состояниях, сопровождающихся дистрибутивным шоком и относительной гиповолемией. Поддержание нормоволемии перед началом механической вентиляции легких с высоким значением среднего давления в дыхательных путях (МАР) может частично скомпенсировать снижение венозного возврата. Инотропная терапия в случаях дисфункции миокарда и системные вазоконстрикторы при вазодилатации также способствуют гемодинамической стабилизации при ИВЛ у новорожденных с тяжелыми дыхательными нарушениями.
Альтернативными стратегиями респираторной терапии, применяемыми при тяжелых формах РДСН, являются вентиляция с инвертированными временными интервалами дыхательного цикла, высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ), терапия ингаляционным оксидом азота (iNO) ) и даже вентиляция под постоянным отрицательным давлением, создаваемым вокруг грудной клетки. Тем не менее, убедительных данных об уменьшении негативных эффектов, связанных с гемодинамикой при использовании этих стратегий, не получено.
Современные стратегии респираторной поддержки (пациент-триггерная вентиляция, объемно-ориентированные алгоритмы, СРАР, NIPPV) способны поддержать альвеолярную вентиляцию и артериальную оксигенацию на должном уровне, формируя при этом умеренное положительное давление в дыхательных путях для достижения необходимого минутного объема вентиляции (МОВ).
Заключение
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы при ИВЛ с положительным давлением у новорожденных может быть недооценено или неверно истолковано как первичная сердечно-сосудистая дисфункция. Основными способами минимизации воздействия респираторной поддержки на гемодинамический статус новорожденного являются:
■ своевременное начало инфузионной терапии и поддержание нормоволемии;
■ персонифицированное назначение адекватной инотропной и вазопрессорной терапии, основанной на патогенезе основного заболевания и данных инструментальных методов исследования функции сердечно-сосудистой системы;
■ использование вспомогательных, объемоориентированных и неинвазивных методов респираторной поддержки;
■ индивидуальный подбор параметров ИВЛ с использованием данных респираторного и графического мониторинга.
Учитывая, что ИВЛ играет решающую роль в стабилизации витальных функций у новорожденных, использование этих принципов является неотъемлемой частью современной высокотехнологичной интенсивной терапии.
Источник:
Журнал «Неонатология: новости, мнения, обучение». 2020. Т. 8, № 4. С. 43-51.
Метки: научные исследования
27.08.2021