Сосудистый тип синдрома Элерса–Данло – редкое моногенное заболевание соединительной ткани
Специалисты ОСП «НИКИП им.Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ и Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ представили клинический случай синдрома Элерса–Данло в связи с редкостью данной патологии, тяжестью течения болезни, неблагоприятным прогнозом для жизни, а также плохим знанием врачей этого редкого заболевания авторы привели краткую выписку из истории болезни пациента.
Мальчик М., 16,5 лет поступил в клинику впервые с жалобами на утомляемость, периодические боли в верхних и нижних конечностях, особенно после физической нагрузки, повторяющиеся спонтанные разрывы сосудов среднего калибра. В возрасте 15,5 лет разрыву подверглась правая подмышечная артерия. Хирургами, проводившими операцию, было высказано предположение о наличии у ребенка моногенного заболевания соединительной ткани
При анализе родословной установлено, что родителям ребенка по 42 года; они здоровы, профессиональных вредных факторов не имеют. В родословной семьи зарегистрированы случаи ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа. Мальчик от второй беременности, вторых срочных физиологических родов. Первая беременность у женщины закончилась рождением здоровой девочки, которой в настоящее время 21 год. Вторая – настоящая, протекала с угрозой прерывания в 14 нед. Масса тела при рождении ребенка составляла 3050 г, длина тела – 49 см; оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В периоде новорожденности была диагностирована конъюгационная желтуха, перинатальная энцефалопатия, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость; в возрасте 1,5 года оперирован по поводу пупочной грыжи. Находился под наблюдением невролога с диагнозом гипертензионно-гидроцефальный синдром. С 9 мес до 4 лет получал лечение по поводу атопического дерматита и обструктивного бронхита. В 5 лет у мальчика был диагностирован неспецифический язвенный колит, подтвержденный морфологически.
С трехлетнего возраста регистрировалась неадекватная реакция организма на полученные травмы: левосторонний травматический средний отит (3 года), гемартроз правого коленного сустава (5 лет), посттравматическая гематома мягких тканей левого бедра (15,5 лет); спустя несколько месяцев во время выполнения физических упражнений на турнике произошел спонтанный разрыв правой подмышечной артерии. Попытки хирургического восстановления разорванной артерии в условиях высокоспециализированной хирургической клиники были безрезультатны. Вследствие продолжающегося массивного кровотечения состояние ребенка становилось критическим, и из-за угрозы жизни хирургами было принято решение о перевязке правой подключичной артерии. Данная операция неизбежно привела к нарушению функции и потери чувствительности правой руки.
Морфологические исследования стенки правой подмышечной артерии выявили ее грубые анатомические дефекты: коллагеновые волокна поврежденного сосуда были представлены в виде тонких немногочисленных нитей. Анализ полученных гистологических срезов явился неоспоримым критерием правильности выбранной тактики хирургического лечения. После проведенного комплекса восстановительной терапии и реабилитационных мероприятий мальчик был направлен в клинику врожденных и наследственных заболеваний НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева для подтверждения диагноза моногенного заболевания соединительной ткани и уточнения нозологической формы.
При поступлении в отделение состояние ребенка было средней тяжести по совокупности клинических симптомов основного заболевания. Показатели физического развития дисгармоничны: рост 156 см (10–25-й перцентиль), масса тела 51,8 кг (25– 50-й перцентиль).
Обращали внимание следующие фенотипические особенности ребенка: гиперподвижность крупных и мелких суставов (за исключением посттравматических контрактур правой руки), повышенная растяжимость кожи с наличием преимущественно келоидных рубцов, наиболее выраженных в области правого плечевого сустава и верхней части грудной клетки справа, положительный признак Горлина (способность достать языком кончик собственного носа), свидетельствующий о гиперэластичности слизистых оболочек; умеренная деформация грудной клетки, сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника I степени, плоско-вальгусная установка стоп. Окулистом диагностированs гиперметропия слабой степени и спазм аккомодации обоих глаз.
Обследование сердца с помощью функциональных методов выявило миграцию водителя ритма, брадиаритмию с частотой сердечных сокращений 55–71 уд/мин. По данным эхокардиографии обнаружены пролапс митрального клапана, дисфункция хорд трикуспидального клапана, дополнительные трабекулы в левом желудочке. При магнитно-резонансной (МР) ангиографии аорты не зарегистрировано аневризматических расширений грудной и брюшной аорты. Данные, свидетельствующие о нарушении целостности интимы, отсутствовали. МР-ангиография артерий головного мозга не выявила аневризматических расширений экстра-/интракраниальных артерий.
По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек констатированы реактивные изменения сосудов и протоков печени, увеличение желчного пузыря и утолщение его стенок, спленомегалию, косвенные признаки гастродуоденита, диффузные изменения поджелудочной железы и паренхимы почек. Результаты УЗИ правого плечевого сплетения, правых локтевого, срединного и лучевого нервов свидетельствовали о выраженном диффузном внутриствольном тракционном повреждении пучков правого плечевого сплетения без разрыва нервных стволов. По данным электронейромиографии не был зарегистрирован М-ответ в мышцах правого предплечья и кисти. Рентгенологические исследования костей голеней с захватом коленных суставов обнаружили умеренный остеопороз, больше выраженный в метафизах.
Данные анамнеза и совокупность фенотипических признаков свидетельствовали о наличии у ребенка моногенного заболевания соединительной ткани – синдрома Элерса–Данло, представляющего собой генетически-гетерогенную патологию. Тяжелые сосудистые нарушения характерны для сосудистого типа синдрома, однако встречаются и при других типах: гематомы – при мышечно-контрактурном и классико-подобном типах, внутричерепные кровоизлияния – при дерматоспараксис-типе, диссекция артерий – при классическом и кифосколиотическом типах. Менее грозные сосудистые осложнения регистрируются при сердечно-клапанном, артрахалазисном, спондилодиспластическом, периодонтальном типах синдрома. В связи с этим для уточнения диагноза требовался анализ группы генов.
Молекулярно-генетическое исследование, выполненное в лаборатории «Генотек» с использованием панели «Заболевания соединительной ткани», подтвердило наличие у ребенка сосудистого типа синдрома Элерса–Данло. В гене COL3A1 (экзон 35) была обнаружена мутация сайта-сплайсинга c.2445+5G>A p.Gly798_Pro 815 del. Согласно Международной базе данных, детектированная мутация относится к патогенным и ответственна за формирование тяжелой клинической симптоматики. Наличие мутации у ребенка было подтверждено методом прямого секвенирования по Сэнгеру. Отсутствие детектированной мутации у родителей мальчика свидетельствовало о ее возникновении de novo. По результатам генетического анализа членам семьи пробанда было проведено медико-генетическое консультирование.
Оценка клинических данных показала, что у ребенка был только один большой диагностический критерий сосудистого типа синдрома Элерса–Данло (разрывы сосудов в молодом возрасте) и один малый критерий (гипермобильность суставов).
За время пребывания в клинике мальчик получал терапию, направленную на укрепление сосудистой стенки, стимуляцию и нормализацию энергетического и минерального обменов (аскорутин, элькар, коэнзим Q10, метаболиты витамина D, остеогенон), комплекс реабилитационных методов для восстановления функций поврежденной конечности. После выписки из стационара было рекомендовано продолжить курс реабилитационных мероприятий с использованием физиотерапевтических и бальнеопроцедур под наблюдением специалистов: невропатологов, ортопедов, сосудистых хирургов. Через 10–12 мес планировалась повторная госпитализация в клинику. Однако через 10 мес ребенок скоропостижно скончался вследствие диссекции брюшной аорты и правой почечной артерии. В течение последнего месяца мальчик жаловался на повышенную утомляемость.
Вскрытие тела было проведено судебно-медицинским экспертом танатологического отделения №1 г. Москвы. Судебно-гистологический диагноз: продольные расслоения стенок аорты в средней оболочке с фрагментацией волокон и почечной артерии на границе средней и наружной оболочек; кровоизлияния в дефектах и периваскулярных тканях без лейкоцитарной реакции. Отек ткани головного мозга. Очаги фрагментации кардиомиоцитов. Очаги эмфиземы и дистелектаза легкого, бронхоспазм. Неравномерное кровенаполнение внутренних органов; субэпикардиальное мелкоочаговое кровоизлияние; кровоизлияние в окружающей клетчатке надпочечника. Умеренно выраженный фиброз мягкой мозговой оболочки. Фиброз, деформация и дистрофия волокон митрального клапана. Дистрофические изменения кардиомиоцитов. Хронический бронхит. Белковая дистрофия печени. Дистрофия почки. Фолликулярная дистрофия тимуса. Дистрофические изменения надпочечников. Очаговый фиброз дермы в участке кожи.
Судебно-медицинский диагноз. Основное заболевание: системное заболевание соединительной ткани, неуточненное – стрии на кожном покрове, келоидные рубцы, гипермобильность суставов кистей, искривление грудной клетки, участки утолщения стенки аорты, миксоматоз митрального клапана, кровоподтеки туловища и конечностей, внутрикожные кровоизлияния. Осложнения основного заболевания: расслоение брюшной аорты и правой почечной артерии с разрывом; массивная забрюшинная гематома, гемоперитонеум (1000 мл). Малокровие внутренних органов. Дистрофические изменения кардиомиоцитов. Сопутствующие заболевания: арахнофиброз; хронический бронхит; белковая дистрофия печени; дистрофия почки; фолликулярная гиперплазия тимуса.
Таким образом, история болезни ребенка с сосудистым типом синдрома Элерса–Данло продемонстрировала тяжесть течения заболевания, закончившегося скоропостижным летальным исходом из-за разрыва сосудов крупного и среднего калибра – аорты и почечной артерии. Неадекватная реакция организма даже на незначительные физические травмы была очевидной с достаточно раннего возраста (с 3 лет). Больным с сосудистым типом синдрома категорически противопоказаны физические нагрузки. Попытка ушивания разорвавшегося сосуда в условиях высокоспециализированного стационара из-за анатомо-гистологических особенностей сосудистой стенки не могла быть успешной и едва не стоила ребенку жизни. Не исключено, что перевязка по жизненным показаниям крупного сосуда (правосторонней подключичной артерии) повысила нагрузку на другие крупные сосуды, в том числе на аорту, что привело к расслоению ее стенки и обширному, не совместимому с жизнью разрыву.
Сосудистый тип синдрома Элерса–Данло – крайне тяжелое моногенное заболевание соединительной ткани, требующее постоянного динамического наблюдения большой группы медицинских специалистов различного профиля: генетиков, педиатров, терапевтов, кардиологов, пульмонологов, хирургов-ортопедов и сосудистых хирургов, акушеров-гинекологов (для больных женского пола). Результаты представленного наблюдения свидетельствуют, что во избежание пропуска больных целесообразно пересмотреть минимальный набор признаков, необходимых для установления клинического диагноза. Семьям, имеющим больных с сосудистым и другими типами синдрома Элерса–Данло, показано эффективное медико-генетическое консультирование.
Метки: научные исследования
15.09.2021