Современная системная фармакотерапия инфантильных гемангиом
Специалисты ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ и ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ провели исследование с целью описать первый в России опыт применения для лечения детей с ИГ МНН – пропранолол, форма выпуска – раствор для перорального приема. Лечение проводилось в отделении кардиологии детской городской клинической больницы (ДГКБ) им. З.А. Башляевой г. Москвы.
Пропранолол хорошо известен кардиологам, в том числе детским. Он с успехом применяется при тахиаритмиях, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии (идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе), сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца с подклапанным стенозом легочной артерии. Терапевтические эффекты пропранолола – снижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, купирование тахикардии. При тетраде Фалло пропранолол назначают для купирования и профилактики критических состояний – одышечно-цианотических приступов. В то же время известен и отрицательный инотропный эффект пропранолола, заключающийся в угнетении сократительной функции миокарда и снижении потребности миокарда в кислороде. Доза препарата для лечения вышеуказанных состояний колеблется от 1 до 8 мг/кг/сут.
Материалы и методы
В отделении кардиологии ДГКБ им. З.А. Башляевой лечение прошли 55 детей с ИГ. Препарат назначался согласно инструкции по применению. Возраст 30 (54,5%) из 55 пациентов при поступлении составил <6 мес, 17 (31,0%) – от 6 до 12 мес, 8 (14,5%) были старше 1 года1. Анализируя возрастной состав детей, следует отметить, что половина из них поступила с ИГ в стадии пролиферации, когда своевременное назначение лечения способно дать хороший результат.
Вторая половина пациентов была старше 6 мес, а в этом возрасте в сосудистом образовании начинаются фиброзные изменения, что снижает эффективность системной фармакотерапии. Девочек среди пациентов было значительно больше (36 (65,4%) из 55), чем мальчиков (19 (34,5%) из 55), что совпадает с данными мировых популяционных исследований. Известно, что ИГ чаще наблюдаются у недоношенных детей, рожденных с массой тела <1 кг (22%), чем у доношенных (3–5%). Анализ гестационного возраста обследованных показал, что больше половины из них (65,4%) были недоношенными. Очаговые сосудистые гиперплазии (32 (58,2%) случая) незначительно преобладали над множественными (23 (41,8%) случая). Поверхностные ИГ имели место у 12 (21,8%) детей, глубокие – 10 (18,2%), смешанные, содержащие как наружный, так и внутренний компонент, были наиболее частыми и наблюдались у 33 (60,0%). Весьма позитивным моментом следует считать тот факт, что большинство детей (48 (87,3%) из 55) были первичными пациентами, т. е. ничем не лечились до поступления в стационар. При этом меньшая часть (7 (12,7%) из 55) имели в анамнезе неудачные попытки применения различных методов лечения.
Комплексное обследование включало общий и биохимический анализ крови, лектрокардиографию (ЭКГ), измерение артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) ИГ по специально составленному авторами протоколу с оценкой толщины образования, количества сосудов в нем, линейной скорости кровотока (ЛСК) в сосудах ИГ разного диаметра, степени резистентности сосудов, а также УЗИ печени и щитовидной железы с определением параметров тиреоидного статуса. При отсутствии противопоказаний к лечению назначали Гемангиол® по определенной схеме с постепенным повышением дозы до терапевтической. Фотодокументация до старта терапии была обязательной.
Исходно при УЗИ выявлены типичные эхографические признаки ИГ: наличие расширенных сосудов с пульсирующим кровотоком различной скорости. При толщине тканей в области ИГ от 2 до 41 мм у 30 (54,54%) пациентов в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) определялось значительное количество сосудов (>10 в 1 ультразвуковом срезе); у 7 (12,73%) пациентов визуализировано от 5 до 10 сосудов, у 18 (32,73%) количество сосудов было незначительным (<5). ЛСК в питающих (приносящих) сосудах варьировала от 12 до 170 см/с. В крупных интрапаренхиматозных сосудах ИГ ЛСК была высокой и колебалась от 20 до 108 см/с, в артериях среднего калибра ЛСК также была высокой – 12–57 см/с, а в мелких артериях в толще гемангиомы она составляла 8–19 см/с. Исходно низкой ЛСК (4–7 см/с) не было ни у одного ребенка. О значительной вазодилатации в ИГ свидетельствовало снижение индекса резистентности до 0,43–0,55 (в норме он должен превышать 0,8–0,9). Таким образом, результаты исходного УЗИ, наряду с клиническими данными, служили объективным критерием, позволяющим принять о необходимости системной фармакотерапии ИГ. Последующее регулярное проведение данного исследования (1 раз в 3 мес) с динамическим определением вышепредставленных параметров служило объективным методом оценки эффективности лечения.
В течение 1-й недели лечения оценивали переносимость препарата, контролировали появление возможных нежелательных симптомов. Ежедневным был контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений. Через 1 нед осуществлялся контрольный забор крови (с определением уровня глюкозы, трансаминаз, мочевины и креатинина), а также ЭКГ и эхокардиография.
Результаты
В 46 (83,6%) из 55 случаев препарат оказал быстрый положительный клинический эффект. Признаки обратного развития ИГ появились уже на 2–3-и сутки от начала терапии, что также отметили родители, осуществляя фотодокументацию. Весьма отрадным был тот факт, что положительный эффект наблюдался в том числе у детей, у которых предшествующее лечение альтернативными методами было безуспешным (6 из 7 пациентов). Клинический эффект зависел от локализации ИГ и заключался в изменении цвета ИГ, которая становилась менее яркой, а также в уменьшении плотности, напряженности ИГ и снижении местной температуры. У 9 (16,4%) пациентов за этот период отчетливого положительного эффекта не наблюдалось. У 4 из этих детей имелся мультифокальный гемангиоматоз печени, и контрольное УЗИ печени, проведенное через 1 нед от начала лечения, еще не выявило признаков снижения интенсивности кровотока, уменьшения количества и размеров сосудистых образований.
Нежелательные явления транзиторного характера были зарегистрированы у 9 (16,4%) из 55 детей. К таким явлениям авторы отнесли повышенную возбудимость, трудности с засыпанием, периферический вазоспазм (похолодение ног и рук), срыгивания; у 1 ребенка с аллергическим фоном отмечены симптомы бронхообструкции. В последнем случае препарат был отменен по медицинским показаниям.
Клинический пример
Девочка С. впервые поступила в отделение кардиологии ДГКБ им. З.А. Башляевой в возрасте 2 мес жизни с сосудистым образованием в области левой щеки. Из анамнеза известно, что ребенок родился от матери 25 лет с отягощенным соматическим анамнезом (наследственная тромбофилия), от 1-й беременности, наступившей в результате 3-й попытки экстракорпорального оплодотворения и протекавшей на фоне угрозы прерывания в 8–9 нед постменструального возраста, повышения артериального давления в I триместре, анемии и отеков в III триместре. Во время беременности мать принимала дюфастон, клексан (по поводу повышения D-димера). Роды первые, своевременные, путем кесарева сечения (показания: тазовое предлежание плода, плевистое прикрепление пуповины к плаценте. Девочка родилась с массой тела 3310 г, длиной 51 см, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
После рождения у ребенка обнаружено светло-розовое сосудистое пятно в области левой щеки. Со 2-й недели жизни цвет пятна стал изменяться в сторону ярко-красного, начался бурный рост образования с формированием «кратерообразного» язвенного дефекта. В возрасте 2 мес жизни развилось кровотечение из данного дефекта.
При осмотре в стационаре у девочки была диагностирована смешанная ИГ мягких тканей в области левой щеки с большим внутреннем компонентом, диаметром до 3 см, осложненная язвенным дефектом в центре, с выраженной капиллярной сетью по краям. В связи с наличием язвенного дефекта было принято решение начать терапию препаратом без проведения исходного УЗИ ИГ. На фоне терапии отмечена выраженная положительная динамика: объем образования уменьшился, исчезла капиллярная сеть. В начале лечения появились срыгивания после приема препарата, которые постепенно прекратились. Через 2 нед после назначения терапии язвенный дефект эпителизировался. В ходе регулярного динамического наблюдения (1 раз в 3 мес) с проведением фотодокументации констатирован стойкий положительный эффект лечения. ИГ становилась все более светлой и мягкой при пальпации.
По данным УЗИ ИГ, проведенного в возрасте 8 мес, толщина образования составляла 12 мм. При ЦДК визуализировано до 10 сосудов в 1 ультразвуковом срезе с максимальной скоростью кровотока 55 см/с в питающей артерии и 19 см/с в интрапаренхиматозных сосудах среднего калибра.
В возрасте 1 года 4 мес по данным УЗИ скорость кровотока в питающей артерии составила 43 см/с, в интрапаренхиматозных сосудах (внутри образования) максимальная ЛСК – 13 см/с. В дальнейшем в ходе динамического обследования наблюдалась медленная инволюция ИГ, что подтверждалось уменьшением ЛСК, толщины тканей и количества сосудов. Появлялись небольшие фиброзно-жировые участки внутри ИГ, свидетельствующие об обратном развитии. В возрасте 2 лет количество сосудов, выявляемых в режиме ЦДК, стало минимальным (4–5 в 1 ультразвуковом срезе), и препарат был отменен.
После завершения терапии и отмены препарата проведено последнее УЗИ, при котором в области левой щеки определялась дополнительная ткань в виде фиброзно-жировых участков (резидуальные изменения). В режиме цветокодированных методик выявлено минимальное количество (3–5) мелких сосудов в 1 ультразвуковом срезе. Максимальная скорость кровотока составляла 8–9 см/с. В месте язвенного дефекта сформировался небольшой рубец.
Девочка регулярно проходила кардиологическое обследование, включавшее эхокардиографию и мониторирование ЭКГ по Холтеру, измерение артериального давления, оценку гемограммы, уровня аланин- и аспартатаминотрансферазы, глюкозы. Кардиальных и экстракардиальных нежелательных эффектов на фоне терапии препаратом после ее завершения не было.
Данный клинический случай демонстрирует результат успешного лечения пропранололом смешанной ИГ мягких тканей левой щеки, осложненной язвенным дефектом. Особенностью данного случая является то, что язвенный дефект сформировался у ребенка достаточно рано, в возрасте 2 мес. В связи с этим, а также с учетом осложненного течения ИГ, медленного регресса сосудистого образования (о чем свидетельствовали данные УЗИ), высокого риска синдрома отмены было принято решение, пролонгировать курс терапии, что дало хороший результат.
Метки: научные исследования
16.09.2021