Жизнеугрожающая бронхиальная астма у детей: от предикторов до прогноза
Бронхиальная астма относится к наиболее частой хронической патологии органов дыхания у детей. Доля тяжелой детской астмы относительно небольшая – в среднем 4–5%, но вносит значительный вклад в затраты на лечение. В 2015 г. в мире регистрировалось 358 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой. Астма приводит к инвалидизации еще в детском возрасте, заметно снижая качество жизни маленьких пациентов. Несмотря на то, что в целом смертность от астмы снижается, остается категория пациентов с риском развития угрожающих жизни состояний. Тактика ведения больных с тяжелой бронхиальной астмой и ее осложнениями соответствует единой точке зрения в мировом медицинском сообществе, однако в форме национальных руководств она доступна не во всех странах.
В настоящее время терминология данных состояний определена недостаточно четко. Для мирового медицинского сообщества необходимо унифицированное определение угрожающего жизни состояния. Ранее был предложен термин CAS (critical asthma syndrome – критический астматический синдром), включающий такие понятия, как «астматический статус», «острая тяжелая астма», «рефрактерная астма», «фатальная, или почти смертельная астма» и «хрупкая астма». Для астматического статуса характерно отсутствие ответа на начальную интенсивную терапию, а жизнеугрожающая астма сопровождается развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности. В 2019 г. список дополнен понятиями «потенциально фатальная астма» и отдельным фенотипом – астма, склонная к обострениям.
Предикторы развития жизнеугрожающей астмы
Возраст. С возрастом увеличивается число детей, нуждающихся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с развитием угрожающих жизни состояний на фоне базисной терапии ингаляционными кортикостероидами. Рекуррентные инфекции. К наиболее частым вирусным инфекциям, провоцирующим тяжелое обострение бронхиальной астмы, относятся инфекции, вызываемые риновирусами и энтеровирусами, выявляющимися в секрете дыхательных путей в 55–78% случаев.
Аэросенсибилизация. К числу наиболее значимых предикторов относят аэросенсибилизацию, при этом высокий уровень грибковой сенситивности напрямую связан с фенотипом тяжелой астмы и числом госпитализаций в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Предыдущее обострение. Наиболее значимый предиктор – наличие обострения в анамнезе. Предшествующее лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии повышает вероятность повторного поступления в это отделение в 3,2 раза. Отсутствие целевых показателей контроля бронхиальной астмы увеличивает риск частых обострений в разы, при этом регистрируются изначально низкие показатели легочной вентиляции у детей в возрасте от 1 года до 13 лет.
Другие предикторы. К менее значимым отнесены следующие предикторы: отсутствие письменного плана действий при приступе, низкий социальноэкономический статус, коморбидные заболевания – аллергический ринит, ожирение, сахарный диабет и др.
Стандартная терапия первой линии включает респираторную поддержку, ингаляции короткодействующих β2 -агонистов, антихолинергических препаратов и назначение системных стероидов. Респираторная поддержка (рекомендации с учетом альтернативных вариантов). В мире отмечается тенденция к увеличению доли неинвазивной вентиляции легких, однако подчеркивается необходимость тщательного мониторинга больного во избежание возможной задержки интубации трахеи при нарастании тяжести состояния. Использование гелий-кислородной смеси в соотношении от 80:20 до 60:40 демонстрирует значительное улучшение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду у детей за счет более низкого сопротивления и уменьшения турбулентности воздушного потока. Обсуждается опыт использования высокоточных назальных канюль, при этом отмечено общее удлинение периода респираторной поддержки при данном методе в сравнении с инвазивной вентиляцией легких. Согласно данным F.K. Can и соавт. прогностически благоприятным критерием для использования назальных канюль служит возраст младше 5 лет, высокие показатели SpO2 при поступлении. Экстракорпоральная мембранная оксигенация приводит к лучшим исходам при астматическом статусе, однако опыт ее применения ограничен несколькими пациентами детского возраста и требуется дальнейшее продолжение исследования.
После перенесенного угрожающего жизни состояния риск тяжелого обострения достаточно высокий и составляет около 25% в течение ближайших 12 мес. Тактика предотвращения летальных исходов должна складываться из мониторинга будущих рисков путем анализа спирометрических показателей, использования биомаркеров бронхиальной астмы (эозинофилы, иммуноглобулин Е в крови, оксид азота в выдыхаемом воздухе) в диагностике и подборе терапии. При формировании групп риска необходимо учитывать следующие направления: частота госпитализаций, в том числе тяжесть и сроки предыдущего обострения, обращение за неотложной помощью и незапланированные визиты к врачу.
Заключение
Бронхиальная астма остается очень серьезной проблемой независимо от возраста пациентов. Все технологии, которые существуют и к которым стремимся в настоящее время, ориентированы на своевременную диагностику, адекватное лечение, улучшение качества жизни и снижение летальности при данном заболевании.
Таким образом, все изложенное позволяет сделать вывод о необходимости разработки и внедрения рекомендаций по ведению пациентов с астматическим статусом на специализированном и амбулаторном этапе медицинской помощи в Российской Федерации.
Источник:
Потапова Н.Л. Жизнеугрожающая бронхиальная астма у детей: от предикторов до прогноза.
Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021;66(2):29-34.
Метки: бронхиальная астма, научные исследования
05.10.2021