Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани у детей
Поражение органов дыхания у пациентов с ревматическими заболеваниями, в том числе в детском и подростковом возрасте, имеет важное клиническое значение как с точки зрения влияния на прогноз заболевания, так и с учетом потенциальных проблем, возникающих при выборе в подобных ситуациях терапевтической тактики. Большинство ревматических заболеваний детского возраста являются относительно редкими. Их распространенность в детской популяции (в возрасте до 18 лет) составляет 16–23 случая на 100 тыс. населения. Как правило, это пациенты с различными вариантами ювенильного идиопатического артрита, и только 3–6% всех случаев ревматических заболеваний приходится на системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ).
Детские ревматологи сталкиваются с поражением различных отделов респираторного тракта, как правило, при таких нозологиях из группы СЗСТ, как системная склеродермия (ССД), ювенильный дермато-/полимиозит (ЮДМ/ ПМ) и системная красная волчанка (СКВ). Чаще всего обнаруживаются поражения паренхимы легких, плевры, а также сосудов, хотя локализация поражений варьирует в зависимости от нозологии СЗСТ.
Патогенез поражения органов дыхания при СЗСТ изучен мало. Центральная роль отводится повторяющимся микроповреждениям альвеолярных эпителиальных клеток и нарушению восстановления (ремоделирования) легочного эпителия в процессе регенерации поврежденных тканей. Легочная паренхима при воздействии на нее внешних стимулов, таких как микроорганизмы или токсины, высокочувствительна к повреждению, на которое отвечает повышением синтеза и активности провоспалительных цитокинов. Процесс повторных повреждений легких сопровождается дисрегуляцией и нарушениями как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа. При СЗСТ легочные макрофаги поглощают и деградируют вдыхаемые инфекционные агенты, органическую и неорганическую пыль и действуют как антигенпредставляющие клетки, приводя к активации аутореактивных CD4– T-клеток и В-лимфоцитов и запуская механизм выработки аутоантител у генетически предрасположенных индивидуумов.
Нарушение структуры легкого в процессе фиброзного ремоделирования происходит за счет перестройки интерстициального матрикса и базальной мембраны, включения стимуляторов ангиогенеза с последующим изменением архитектоники сосудов легких. В настоящее время существует точка зрения, что фиброзное ремоделирование легких может происходить и при отсутствии воспаления, когда поврежденные альвеолоциты запускают патологический процесс преимущественно по пути активации фибропластических процессов. Наряду с процессами повреждения и нарушения адекватной репарации существенное значение в патогенезе ИПЛ имеют генетическая предрасположенность, в первую очередь нарушение выработки и функциональная несостоятельность сурфактанта (например, за счет различных мутаций в генах SFTPC, ABCA3, SFTPA2), а также дефекты развития (например, диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легкого, бронхолегочная дисплазия).
Сроки развития поражения легких при системных заболеваниях соединительной ткани
Условно можно выделить три сценария развития поражения легких при СЗСТ — как у детей, так и у взрослых. Во-первых, наиболее распространенный вариант — поражение легких при сформировавшейся клинической картине СЗСТ, удовлетворяющей критериям диагноза. Это наименее сложный из трех диагностических сценариев. Тем не менее любые респираторные проявления у пациента с СЗСТ на первом этапе диагностического поиска требуют исключения инфекционного процесса либо поражения легких лекарственного генеза, так как эти осложнения особенно часты у пациентов с СЗСТ, получающих комплексную иммуносупрессивную терапию. Поражение легких, диагностированное в условиях установленного диагноза СКВ, может быть клинически значимым или протекать субклинически и быть выявленным случайно в результате скрининга. Во-вторых, заболевание может дебютировать с ИПЛ. Подобный сценарий более характерен для ЮДМ/ПМ, реже встречается при ревматоидном артрите и крайне редко — при СКВ, особенно у детей, хотя опубликованы отдельные описания подобных случаев в детском возрасте. В-третьих, ИПЛ может доминировать в клинической картине на всем протяжении заболевания, однако этот сценарий более характерен для взрослых, а также при смешанном заболевании соединительной ткани, перекрестных синдромах. Диагностика СЗСТ в таких случаях может быть затруднена, поскольку внимание клинициста сосредоточено на поражении легкого, а системные симптомы могут быть незаметными, хотя и типичными. В подобных ситуациях настороженность врача в плане исключения СЗСТ крайне важна, решающую роль может сыграть квалифицированное иммунологическое обследование.
Cубклиническое течение процесса, по данным ряда авторов, встречается у детей чаще, чем у взрослых. В связи с вышесказанным своевременная диагностика как основного заболевания в целом, так и ИПЛ в рамках СЗСТ по-прежнему остается актуальной проблемой ревматологии.
Прогноз
У детей с СЗСТ прогноз поражения легких изучен недостаточно. Наличие ИПЛ при СЗСТ оказывает серьезное влияние на здоровье ребенка, нарушает физический рост и развитие, усложняет социализацию, получение образования и психологическое созревание. В целом у детей, как и у взрослых, поражение легких при СЗСТ всегда ухудшает прогноз для жизни и является одной из основных причин смерти, особенно в случае развития геморрагического альвеолита при СКВ и ЮДМ.
Заключение
В связи с низкой распространенностью и гетерогенностью клинических проявлений исследование поражений легких у детей с СЗСТ представляет сложную задачу. До настоящего времени многие аспекты этой проблемы изучали главным образом у взрослых больных, экстраполируя полученные результаты на детей. В настоящее время отсутствуют однозначные и согласованные представления о патогенезе ИПЛ у детей с СЗСТ. Этим обусловлены трудности предотвращения прогрессирования и формирования стойких повреждений легких. Однако за последнее десятилетие накоплены обширные знания о факторах риска, особенностях клинической картины и прогнозе при поражении легких при СЗСТ. Не вызывает сомнений необходимость своевременной диагностики вовлечения легких в патологический процесс. В случае раннего обнаружения поражений легких вероятность достижения контроля над заболеванием существенно выше при условии динамического наблюдения и оперативного решения вопросов коррекции лекарственной терапии.
Источник:
Вопросы современной педиатрии. 2021;20(2):134-143.
Метки: научные исследования
08.12.2021