Современные подходы к ведению детей с острым обструктивным ларингитом и эпиглоттитом
В исследовании рассматриваются два часто встречающихся воспалительных процесса. Первый из них, — острый обструктивный ларингит, называемый в профессиональных кругах «стенозирующим ларинготрахеитом» или, в более общеупотребительном варианте, крупом. Подобный диагноз подразумевает воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сопутствующим сужением просвета гортани. Второе рассматриваемое заболевание, — эпиглоттит, — воспалительный процесс бактериального генеза в области надгортанника, приводящий в крайних случаях к опасному для жизни нарушению проходимости дыхательных путей.
В данном исследовании авторы рассматривают специфику заболеваний, клиническую картину и возможности профилактики, а также возможности организации медицинской помощи. Исследование включает анализ данных с целью сравнения заболеваний и их специфики.
Описание клинического исследования
В большинстве случаев возбудителями обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, такие как, например, риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы и проч. Однако чаще всего (80%) причиной возникновения заболевания выступает вирус парагриппа. Бактериальный возбудитель (например, Mycoplasma pneumoniaе) также может вызывать круп в единичных случаях. Круп при этом является наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, что составляет примерно 6% ежегодных обращений в неотложную медицинскую помощь. В 60% случаев грамотная терапия облегчает состояние в течение 48 часов, но около 5% детей требуется госпитализация в стационар, а некоторым из них – искусственная вентиляция легких.
Что же касается эпиглоттита, его возбудителем выступает Haemophilus influenzae типа b (> 90%), а также стрептококки, достаточной мерой против чего является иммунизация детей. Это более редкое заболевание, по сравнению с крупом.
Обструктивный ларингит начинается с неспецифических симптомов першения в горле, ринореи и кашля, которые могут в дальнейшем усиливаться на фоне повышения температуры вплоть до инспираторной одышки. Развитие симптомов наблюдается с вечера до предутренних часов. 1я степень стеноза гортани (2\3 обращений за помощью инициированы на этой стадии) ограничивается осиплостью, кашлем и стридором при нагрузке. 2я степень включает учащение приступов кашля и стридор в состоянии покоя. На 3й же стадии наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности, беспокойства, угнетения сознания. В диагностике учитываются общее состояние, симптомы респираторного дистресса, частота дыхательных движений, характер одышки и сатурация. Лабораторные анализы сдаются в случае лихорадки и при госпитализации.
Эпиглоттит начинается с высокой температуры, боли в горле, тризм, со стремительно развивающегося стридора. Для диагностики специалист ориентируется на клинические признаки заболевания. Осмотр проводится в условиях операционной и с готовностью к интубации трахеи. Среди лабораторных анализов приводятся обязательный общий анализ крови и уровень С-реактивного белка, так как в отличие от крупа эпиглоттит – тяжелая бактериальная инфекция с высоким лейкоцитозом. В спорных случаях проводится рентгенография шеи.
В случае обоих заболеваний рекомендуется применение пульсоксиметрии.
Дифференциальная диагностика включает оценку кашля, осиплости голоса и катаральных состояний, свойственных крупу, но не эпиглоттиту. Рассматриваются анамнестические данные об атопии, болезнях гортани и бронхобструкции для исключения аллергических реакций и гастроэзофагеального рефлюкса. В статье приводятся классификация обструктивного ларингита, дифференциальные диагнозы и признаки крупа и эпиглоттита.
Для лечения крупа консервативно используются ингибиторы нейраминидазы; глюкокортикоиды и\или кортикостероиды системного действия, или (при отсутствии последних) – эпинефрин; суспензии будесонида; дексаметазон или преднизолон. Антибактериальная терапия, паровые ингаляции не рекомендуются. При падении сатурации ниже 92% применяется оксигенотерапия для коррекции гипоксемии. В крайних случаях стеноза гортани проводится интубация.
Для консервативной помощи при эпиглоттите рекомендуется ранняя профилактическая интубация, экстубация – после нормализации температуры и уменьшения симптомов. Обязательна антибактериальная терапия в течение 7-10 дней; применяется цефотаксим или цефтриаксон внутривенно, клиндамицин – при неэффективности терапии; пероральные антибиотики. Среди пероральных антибиотиков в силу специфики возбудителя применяются пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим и др.).
Не рекомендуются ингаляции, снотворные и седативные, макролиды, противопоказано горизонтальное положение.
При невозможности интубации и при асфиксии в случае обоих заболеваний рекомендуется трахеотомия и постановка временной трахеостомы или коникотомии.
В качестве профилактики рекомендуется соблюдение личной гигиены, изоляция и очищение поверхностей в окружении больного, санитарно-эпидемиологический режим. Также рекомендуется вакцинация от сезонного гриппа (для профилактики крупа) и против гемофильной инфекции (для профилактики эпиглоттита).
При крупе лечение может быть рекомендовано на дому при условии эффективности лечения. В случае крайне редких статистически рецидивов разрабатывается индивидуальный план лечения. Показаниями для госпитализации считаются: стеноз гортани 2–3-й степени; невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях; прогрессирующее ухудшение состояния. Выписка возможна после купирования стеноза, нормализации температуры тела и сатурации.
При эпиглоттите обязательна госпитализация в учреждение с отделением интенсивной терапии с возхможностями для интубации трахеи. С учетом риска возникновения асфиксии учитываются индивидуальные реакции пациентов на все манипуляции. Выписка возможна после купирования стеноза, нормализации температуры тела и сатурации, при восстановлении аппетита и самостоятельном приеме пищи и жидкости.
Заключение
По сравнению с крупом, эпиглоттит всегда имеет серьезный прогноз, хотя при правильном лечении выздоровление обеспечено. Обструктивный же ларингит имеет благоприятный прогноз при своевременной диагностике и легко поддается лечению ингаляционными глюкокортикоидами и/или кортикостероидами системного действия, однако, запущенный стеноз гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии чреват летальным исходом от асфиксии. В случае стеноза гортани крайне важно в первую очередь исключить эпиглоттит.
Источник:
Метки: клинические наблюдения, научные исследования
26.04.2022