Трудности диагностики хронической гранулематозной болезни у ребенка 10 лет
Первые симптомы первичных иммунодефицитов возникают с самого раннего возраста ребенка, но в связи с небольшой распространенностью отклонений и отсутствием специфических маркеров ранняя диагностика обычно затруднена.
В данном исследовании авторы озадачились целью ознакомления медицинского сообщества с вариантом первичного иммунодефицита – хронической гранулематозной болезнью (ХГБ). ХГБ – это врожденный иммунодефицит с распространенностью от 1:100 тысячам до 1:200 тысячам человек. Заболевание передается либо сцепленно с Х-хромосомой (60%, мальчики) или аутосомно-рецессивно (40%, девочки). Особенно важным для специалистом фактом является то, что для ХГБ характерно рецидивирующее воспаление любого органа. Типичные патогены – это каталаза-продуцирующие микроорганизмы. Лабораторными критериями служит фагоцитарная активность лейкоцитов. Лечение включает антибактериальную, противогрибковую терапию, применение глюкокортикостероидов для рассасывания гранулем, иммунокоррекции для бактерицидного эффекта и хирургические вмешательства. Однако все эти средства не влияют на сам генетический дефект, поэтому могут потребоваться пересадка костного мозга и имплантация стволовых клеток.
Описание клинического исследования
В качестве иллюстрации авторы приводят случай поздней диагностики ХГБ у мальчика 10 лет.
Было упущено развитие осложнения на вакцинацию в роддоме против БЦЖ в виде подмышечного лимфаденита с левой стороны (БЦЖита), а дальнейшее развитие инфекции было расценено как туберкулезный процесс. С высокой вероятностью развитие осложнения сигнализирует о наличии иммуного дефекта. У детей с ХГБ БЦЖ-инфекция характеризуется тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью.
У пациента также была проведена полная вакцинация АКДС/полиомиелит, от гепатита В, паротита, кори и краснухи в первые 2 года жизни. После 2 лет были регулярные отводы от вакцинации. Пробы манту до 6 лет. Туберкулезные тесты отрицательные. Манифестация ХГБ произошла в возрасте 10 месяцев в виде парапроктита, осложненного анальным свищем. Впоследствии – частые гнойные отиты, бронхиты, трахеиты, ринит, лимфадеит, острый аппендицит и фолликулярная ангина, — в ходе лечения которых проводилась антибиотикотерапия. В 4-5 лет 4 эпизода рецидивирующей пневмонии. Было высказано предположение о наличии иммунодефицита, применялись иммуномодулирующие препараты, но отклонение в итоге было расценено как проявление туберкулезного инфекционного процесса. Контактов с больными зарегистрировано не было, пробы отрицательные, патологии в легких нет. Компьютерная томография показала инфильтрацию легочной ткани, расширение корней легких, множественные очаги воспаления. Обнаружен конгломерат кальцинатов в подмышечной области. Развитие воспалительных процессов, несмотря на терапию, помешало связать заболевание с последствиями прививки. Последовала противотуберкулезная терапия в течение 20 месяцев с положительным эффектом. Через 2 месяца после выздоровления вновь проявилась легочная симптоматика, обнаружен крупным участок инфильтрации. Несмотря на антибактериальную терапию после госпитализации инфильтративные изменения нарастали. Продолжена терапия антибиотиками с включением иммуномодуляторов. Трансбронхиальная биопсия бифуркационного лимфатического узла в специализированном учреждении не показала изменений в лимфоидной ткани. Результаты пробы сАТР итеста T-SPOT.TB отрицательные. Инфильтрационные участки рассасывались, была диагностирована внебольничная пневмония. Впервые было проведено комплексное иммунологическое исследование, подтвердившее первичный иммунодефицит. Продолжалась антибактериальная терапия с иммуностимулирующиеми курсами. В ходе обследования выявлены антитела IgG к следующим инфекциям: Citomegalovirus, вирус Эпштейна–Барр, Giardialamblia, Chlamydia pneumonia, вирус герпеса человека 6-го типа. В 10 лет на контрольном осмотре компьютерная томография показала участок перибронхиальной инфильтрации, к чему добавились далобы на кашель и ринит, воспаление эпителия. Обнаружено снижение фагоцитарной активности Т-лимфоцитов при их достаточном количестве и снижение содержания В-лимфоцитов; рубцовая деформация в бронхах. Биопсия бифуркационных лимфатических узлов показала единичные гранулемы. Положительная динамика наблюдалась после антибиотикотерапии и отхаркивающей терапии. Проведено удаление лимфатических узлов в левой подмышечной области. Удаленные участки показали содержание микобактерий и частичный некроз. После этого был проведен ретроспективный анализ анамнестических данных и диагностирована ХГБ за счет выявленного снижения спонтанной истимулированной хемилюминесценции нейтрофилов. Генетическое обследование выявило мутации в гене CYBB. Аналогичные нарушения выявлены у матери пациента и 2 её младших детей.
Заключение
В результате исследования авторы подчеркивают, что общим признаком иммунодефицитных состояний является склонность к рецидивирующим грибковым и бактериальным инфекциям. Спектр нарушений функции иммунитате достаточно широк, что затрудняет диагностику.
В данном конкретном случае имела место запоздавшая диагностика первичного иммунодефицита и его клинической формы, — хронической гранулематозной болезни, а также – развитие осложнения после вакцинации от туберкулеза. Дифференциальная диагностика возбудителя туберкулеза последствием вакцинации была проведена на основании стабильно отрицательной пробы сАТР и теста T-SPOT.TB при положительном ответе на пробу манту с2 ТЕ.
дебютом первичного иммунодефицита предлагается считать парапроктит и анальный свищ после инфекционного энтероколита с учетом благоприятного пре- и постнатального периода. Помимо БЦЖ-инфекции и рецедивирующих пневмоний маркером иммунного статуса выступают неспецифические воспалительные легочные процессы. Ряд иммунологических отклонений, выявленных на пике острой бактериальной инфекции позволило определить первичный иммунодефицит, но не его конкретную форму. При острой легочной симптоматике благополучие пациента обеспечивалось длительными курсами антибиотической и противотуберкулезной терапии, а также – эмпирически назначенным иммуномодуляторам.
Хроническая гранулематозная болезнь был адиагностирована с использовангем иммунологнического и генетического обследований. При условии ранней диагностики и мультидисциплинарного подхода можно беспечить благополучие пациента без риска для его жизни.
Метки: иммунодефицит, клинический случай
04.05.2022