Размышления педиатра о вскармливании младенцев

Сотрудник «Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» представила статьи в которой статье обсуждаются часто встречающиеся проблемы питания детей первых лет жизни, приводящие к нутриентной недостаточности у младенцев.

Высокая частота дефицитов микроэлементов и витаминов в рационе отмечена как у кормящих матерей, так и их детей; она обусловлена недостаточной осведомленностью родителей о правилах вскармливания, введения прикормов и боязнью введения твердой пищи детям, особенно при наличии у последних функциональных желудочнокишечных расстройств, типичных в этот возрастной период. Данная проблема решается путем выполнения имеющихся клинических рекомендаций по кормлению детей, правил своевременного и безопасного введения прикормов с использованием высококачественных продуктов промышленного производства для обеспечения физиологической потребности ребенка в пищевых ингредиентах при соблюдении психологического комфорта детей и их родителей.

Рождение ребенка – не только большая радость в семье, но и огромная ответственность, одна из основных составляющих которой – обеспечение ребенка правильным питанием. Педиатрам хорошо известен постулат о важности организации правильного питания в первые 1000 дней жизни ребенка, начиная с внутриутробного этапа до 3 лет, поскольку именно в это время физическое и интеллектуальное развитие ребенка идет наибольшими темпами и дает основу всей последующей жизни человека.

Мы располагаем большим количеством регламентирующих качественных документов по питанию детей первых лет жизни, среди которых документы ВОЗ, Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN), а также российские программы по питанию детей до 1 года и 1–3 лет. Тем не менее в нашей стране, где нет недостатка питания и количество детей с ожирением сопоставимо с таковым в США, по-прежнему актуальной остается цитата из документа ВОЗ от 2002 г.: «…не более 35% детей грудного возраста вскармливаются исключительно грудью в течение первых 4 мес жизни, прикормы часто назначаются слишком поздно, а продукты прикорма бывают недостаточно питательными…».

Алиментарно-зависимые состояния с дефицитами железа, витамина D, других витаминов и минералов у детей раннего возраста встречаются непозволительно часто. По данным Института питания РАМН, дефицит железа подтверждается у 15–47% детей первых 2 лет жизни. В известном многоцентровом исследовании «РОDНИЧОК» зарегистрирован высокий уровень дефицита и недостаточности витамина D у детей в Российской Федерации – 66,1% в среднем по стране.

Давно и хорошо изучена недостаточность обеспеченности йодом среди детей России [8], а также высокая частота гиповитаминозов (данные по витаминам А, Е, группы В). Подобная ситуация с полидефицитными состояниями по основным витаминам и микроэлементам отмечена и среди кормящих женщин: сочетанный дефицит 3 витаминов и более зарегистрирован у 70–80% обследованных.

Причины столь высокой распространенности дефицитных состояний у детей в нашей стране многочисленны и обусловлены как экологическими (например, недостаточная инсоляция северных регионов страны), так и социальными и медицинскими, причинами под которыми подразумевается неадекватное понимание проявлений «неблагополучия» младенцев первых лет жизни, что служит поводом для ограничения питания и назначения трудновыполнимой диеты, осложняющей жизнь молодой семьи.

Поводом для ограничительного питания зачастую служат распространенные у детей функциональные расстройства пищеварения.

Младенческие колики до сих пор остаются непонятными по своему происхождению. Это состояние частое, встречается в среднем по данным исследований у 20% младенцев и традиционно трактуется исключительно как абдоминальная боль, несмотря на недоказанность такого понимания. Длительный надрывный крик ребенка пугает родителей, заставляет их обращаться за медицинской помощью, в том числе экстренной, приводит к эмоциональному истощению родителей, дефициту сна, тревоге и даже появлению негативных чувств по отношению к ребенку.

Понимая колики как абдоминальную боль, мама начинает корректировать питание ребенка, зачастую самостоятельно, что обычно приводит к жесткой элиминационной диете с очень ограниченным набором продуктов.

Практика показывает, что чаще всего женщины исключают из питания глютен, молоко, овощи и фрукты, красное мясо, оставаясь на 6–8 продуктах (типичный набор продуктов: индейка–курица–гречка–рис–кабачок–брокколи–творог с небольшими вариациями). Усугубляется ситуация отказом кормящей женщины от поливитаминных комплексов, витаминов и минералов из-за боязни усугубить «боли в животике» этими препаратами.

Известно, что безутешный плач малыша может быть обусловлен некоторыми органическими причинами (например, аллергией к белкам коровьего молока, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, острыми хирургическими состояниями, инфекционными и некоторыми соматическими заболеваниями – мочевая инфекция, менингит, средний отит, травма), но перечисленные причины имеются лишь у 5–10% пациентов. Помнить об этих причинах и исключить их педиатр должен, в чем помогают обновленные в 2016 г., легко выполнимые алгоритмы ESPGHAN, которые содержат 3 основных блока в диагностике ребенка с коликами: исключение симптомов органической патологии, аллергии к белкам коровьего молока и признаков родительского насилия.

Другие функциональные желудочно-кишечные расстройства, часто встречающиеся у младенцев (младенческие срыгивания, функциональный запор, дисхезия и диарея) также служат причиной, приводящей к ограничительной диете мамы и задержке введения ребенку твердой пищи. Тревожность матери из-за боязни серьезных болезней у ребенка с перечисленными клиническими проявлениями – повод для многочисленных анализов (копрограмма, бактериологическое исследование кала, анализ кала на углеводы), чаще малоинформативных и неадекватно трактуемых, с последующим применением бесконечной череды пробиотиков, бактериофагов, антибактериальных препаратов.

Ситуация усугубляется нередкими проявлениями пищевой аллергии – чаще всего, разумеется, на белок коровьего молока.

Схожесть с клиническими проявлениями функциональных желудочно-кишечных расстройств обусловливает трудности в дифференциальной диагностике, неверие родителей в диагноз пищевой аллергии и опять же вызывает боязнь введения новых продуктов. На этом фоне при полном неприятии и непонимании ситуации зачастую мамы отменяют необходимые ребенку витамины (преимущественно витамин D), считая его причиной клинических проявлений.

Так называемая гипоаллергенная диета для кормящей мамы – ошибочна и вредна, поскольку существенно снижается калорийность питания биологической пары мама–ребенок. В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», принятой в 2009 г. и пересмотренной в 2019 г., указано, что калорийность питания кормящей женщины должна составлять 2700–2650 ккал в сутки для оптимального состава грудного молока. В Программе представлены рекомендуемые нормы потребности в энергии и состава пищи с указанием возможности применения обогащенных витаминизированных соков и напитков. Указано, что разумное ограничение продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью представляется целесообразным. При этом подчеркивается, что ограничительные диеты должны быть строго обоснованы. Для восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ необходимы витаминно-минеральные комплексы.

В питании ребенка очень важным шагом является введение прикормов – твердой пищи. В обновленной Национальной программе учитывается позиция комитета по питанию ESPGHAN от 2017 г. и указывается, что «минимальный возраст, при котором возможно назначение первых продуктов прикорма – 4 мес, тогда как введение прикорма после 6 мес может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и приводить к задержке формирования навыков жевания густой пищи».

В качестве первого прикорма рекомендовано овощное пюре или каша, с предпочтением выбора продуктов промышленного производства. Очень важным изменением Программы следует считать исключение рекомендации по введению безглютеновых каш, поскольку именно эта рекомендация, с точки зрения автора, существенно ограничивала выбор продуктов прикорма. Безмолочные же каши как первый вариант прикорма обоснованы с учетом рекомендаций ESPGHAN по введению молочных продуктов после 12 мес. Овощной прикорм рекомендовано начинать с монокомпонентных пюре с добавлением растительного масла. В возрасте 6 мес ребенку вводится мясное пюре. Введение фруктовых пюре желательно после мяса, но есть разрешение на более раннее применение фруктов (с 4–4,5 мес) при наличии запора у ребенка. Соки не являются приоритетным продуктом прикорма, их введение не должно быть ранним. Неадаптированные кисломолочные напитки разрешено вводить не ранее 8-месячного возраста в объеме не более 200 мл.

Отдельно подчеркивается, что исключительно грудное вскармливание до достижения 6 мес не всегда обеспечивает ребенку достаточный уровень поступления микронутриентов, поэтому при нарушениях нутритивного статуса прикорм может вводиться и в более ранние сроки.

Некоторые тонкости введения твердой пищи ребенку очень подробно изложены в руководстве Комитета по исследованию здорового питания США от 2017 г., имеет смысл познакомиться с некоторыми позициями этого документа, которые позволят облегчить трудности перехода ребенка на твердую пищу. С точки зрения автора, заслуживают внимания следующие положения.

Разрешение дробного питания с использованием перекусов у младенцев, поскольку небольшой объем желудка ребенка предполагает прием пищи маленькими порциями, 5–6 раз в день.

Особое внимание – сигналам голода и сытости, которые показывает ребенок. «Не беспокойтесь, если ваш ребенок решит пропустить обед или закуски. Важно своевременно предлагать ребенку еду и позволять ему решать, сколько он хочет есть».

Важность питания ребенка вместе с семьей –«малыши учатся есть за столом и общаться во время семейных приемов пищи».

Неуспех введения твердой пищи зачастую связан с несоблюдением родителями именно этих принципов, не следует настаивать на «доедании» ребенком рекомендуемой порции, необходимо понимать желания ребенка и уважать их, поскольку механистическое кормление (отвлечение внимания ребенка развлечениями за столом и докармливание несколькими ложками пищи против желания малыша) не способствует улучшению его нутритивного статуса, но приводит к отказам от еды и возможному дальнейшему насильственному питанию. Ребенок должен видеть, что другие члены семьи тоже едят за одним с ним столом, он может проявлять интерес к содержимому тарелки родителей, и это хорошо (главное, чтобы еда в тарелке мамы и папы не была вредной для ребенка), он может «играть с едой», используя осязание и обоняние для знакомства с новой для него пищей и тем самым будет поддерживаться интерес к еде.

Еда должна быть привлекательной, поэтому рекомендуется предлагать ребенку фрукты и овощи разных цветов, особенно темно-зеленые, красные и оранжевые. Аллергия «на красное» – это частое родительское заблуждение, законы пищевой аллергии в целом хорошо известны, и поэтому красивая яркая и полезная еда не только вызовет интерес, но и обогатит рацион витаминами и микроэлементами.

Избегать пищи с высоким содержанием соли, сахара и трансжиров. Для перекуса можно предлагать фрукты, овощи в сочетании с пищей из зерновой или молочной группы.

Вводить аллергенные пищевые продукты также необходимо. Комитет по питанию ESPGHAN настоятельно рекомендует вводить потенциальные аллергены в период «иммунотолерантного окна» – т.е. с 4 до 7 мес жизни. Более позднее введение аллергенов не предотвращает, а порой даже усугубляет проявления пищевой аллергии, поэтому не целесообразно. В настоящее время на рынке имеется достаточное количество продуктов высокого качества, в том числе российского производства, которые помогут ребенку полюбить еду, обеспечить его необходимым количеством калорий, белка и микронутриентов.

Не нужно избегать кислотных продуктов, таких как ягоды, помидоры, цитрусовые и овощи, которые могут вызвать сыпь вокруг рта или ягодиц. Сыпь является результатом раздражения кислотой, содержащейся в пище, а не аллергической реакции на пищу. Такая рекомендация, пожалуй, наиболее трудна для тревожных мам наших маленьких пациентов, но это тоже нужно принять к практике.

Разнообразие пищи – важно. Важно воспитание вкуса к еде, интереса ребенка, поэтому пробовать новую еду нужно и можно, не останавливаясь на рисовой или гречневой кашах, кабачках и курином мясе – распространенном ограниченном наборе прикормов, который используют мамы многих наших пациентов. В результате мы диагностируем у них дефициты микронутриентов в разной степени выраженности.

Таким образом, мы имеем руководящие документы по правильному питанию детей первых лет жизни, знаем, как и чем нужно кормить детей, имеем широкий арсенал качественных продуктов. Дело за малым – научить этому будущих и начинающих мам, чтобы вырастить здоровое поколение.

Источник: Размышления педиатра о вскармливании младенцев

В.Н. Панфилова

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(1)

Метки: неонатология, нутрициология, педиатрия

23.09.2020