Случай нейрофиброматоза I типа с астроцитомой головного мозга в практике педиатра

Сотрудниками «Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского» и «Саратовской городской детской больницы № 7» описано клиническое наблюдение случая нейрофиброматоза I типа с астроцитомой головного мозга.

Нейрофибраматоз (НФ) – наследственное системное заболевание с характерными изменениями на коже, в нервной системе, сочетающимися с аномалиями в других органах и системах макроорганизма, и предрасполагающее к развитию опухолей у человека.

Нейрофиброматоз II типа (НФII) впервые описан в 1822 г. шотландским хирургом Wishart. НФ I типа (НФI) был изучен в 1882 г. учеником Вирхова von Recklinghausen. В 1916 г. Cushing в своей научной работе объединил эти заболевания под общим названием «болезнь Реклингхаузена».

НФI и НФII являются аутосомно-доминантными генетическими заболеваниями без какого-либо расового или полового преобладания. Их локусы находятся соответственно на хромосомах 17q11.2 и 22q12.2. При генетическом дефекте в соответствующих хромосомах динамическое равновесие регуляции роста смещается в сторону пролиферации и возникает доброкачественный опухолевый рост.

Для указанных заболеваний типична высокая частота спонтанных мутаций, в результате чего 50 % клинических случаев являются спорадическими. Оба заболевания характеризуются 100%-й пенетрантностью и широкой фенотипической вариабельностью. НФI довольно распространен, его частота составляет примерно 1:3000. Частота НФII равняется 1:40000. Для обоих состояний характерна генетическая мозаичность.

Нейрофиброматоз I типа характеризуется преимущественно кожными проявлениями (гиперпигментированными макулами цвета кофе с молоком, кожными и подкожными нейрофибромами), опухолями невральных оболочек (нейрофибромы), глиомами зрительного тракта и другими нейроонкологическими заболеваниями, целым рядом костных аномалий, когнитивным дефицитом и повышенным риском опухолевого роста за пределами нервной ткани. Поэтому не вызывает сомнения значимость раннего выявления заболевания, использования диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу, в соответствии с которыми диагноз НФI (классического, периферического, собственно болезни Реклингхаузена) может быть поставлен при наличии у больного не менее двух следующих признаков. А именно: не менее 5 пигментных пятен цвета кофе с молоком диаметром более 5 мм у детей до пубертатного возраста и не менее 6 пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном возрасте; 2 или более нейрофибром любого типа или 1 плексиформной нейрофибромы; мелкие пятна типа веснушек в подмышечных или паховых складках; дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без него; глиома зрительного нерва; 2 или более узелков Лиша на радужке при исследовании с помощью щелевой лампы; наличие у родственников первой степени родства НФI по тем же критериям.

Выделяют следующие клинические варианты НФI:

– с доминированием нейрофибром и малочисленными пигментными пятнами;

– с преимущественными проявлениями в виде крупных (более 15 мм) пигментных пятен и немногочисленными, в основном подкожными, нейрофибромами;

– с пигментными элементами в виде рассеянных по всему кожному покрову мелких пятен типа веснушек в сочетании с крупными пятнами, без или с единичными нейрофибромами;

– смешанный, наиболее распространенный клинический вариант.

Среди внекожных изменений наиболее часто встречаются глазные и костные. Основными офтальмологическими признаками являются узелки Лиша, обнаруженные у 77 % больных. Их появление происходит позднее пигментных пятен, но значительно раньше нейрофибромы. У 2,9 % пациентов выявляют глиому зрительного нерва, у 26 % пациентов отмечают снижение остроты зрения разной степени, у 8 % – косоглазие, у 5,8 % – птоз.

Из других органов и систем наиболее пораженной является нервная система. Частые головные боли различной интенсивности отмечены у 37 % пациентов. У 24 % пациентов выявляют гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 3 % – судорожный синдром. Отмечены также такие изменения, как снижение слуха, дизартрия, косноязычие, нарушенная координация движений. У некоторых больных выявлено отставание в умственном развитии.

При проведении электроэнцефалографии патологические изменения были обнаружены в 60 % случаев, минимальные – в 16 %. При компьютерной томографии головного мозга и зрительных нервов у 16 % больных обнаружены неспецифические нарушения, у 50 % – патологические, включая глиому зрительного нерва.

Из эндокринных нарушений – увеличение щитовидной железы разной степени. Наблюдается также поражение сердечно-сосудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта и почек.

Тяжесть течения НФI определяется наличием таких симптомов, как плексиформная нейрофиброма; опухоли центральной нервной системы, в частности глиомы зрительного нерва; тяжелых форм сколиоза, псевдоартроза, умственной отсталости и некоторых других осложнений, особенно малигнизации. С повышенной частотой регистрируются феохромоцитомы. Причиной смерти больного может стать нарушение ликворообращения при локализации нейрофибром в головном мозге.

Нейрофиброматоз является прогрессирующим заболеванием, поэтому симптомы патологии со временем будут ухудшаться. Лишь у некоторых людей признаки болезни остаются неизменными на протяжении долгого времени.

Пренатальная диагностика НФI проводится в случаях выявления больных (или бессимптомных / малосимптомных носителей патологического гена) родителей. Для раннего клинического выявления больных НФI и их диспансеризации, преемственности ведения и проведения адекватных мер первичной и вторичной профилактики осложнений НФI важно повышение уровня профессиональной подготовки врачей первичного (амбулаторно-поликлинического) звена здравоохранения.

Осложнения разнообразны по характеру и включают: слепоту вследствие опухолей зрительных нервов (чаще оптических глиом); злокачественную трансформацию (малигнизацию) опухолей, чаще опухолей ЦНС и плексиформных нейрофибром; развитие феохромоцитомы с симптоматической злокачественной артериальной гипертензией; эссенциальную артериальную гипертензию; стеноз почечной артерии и коарктацию аорты, связанные со специфичным для НФI васкулитом; НФI-ассоциированную васкулопатию с поражением коронарных и церебральных артерий; снижение (потеря) функции периферических нервов за счет длительного сдавления опухолями (компрессионная невропатия); косметические дефекты вследствие расположения опухолей на лице и открытых участках кожи, в том числе в местах постоянной микротравматизации; деформация и/или патологические переломы костей конечностей; сколиоз (кифосколиоз) и деформация грудной клетки.

Поэтому в предупреждении осложнений заболевания очень важны ранняя диагностика нейрофиброматоза, диспансерное наблюдение за больными, периодический контроль наиболее поражаемых органов и систем для своевременного обнаружения и лечения патологии.

Лечение больных с нейрофибромами, которые стали злокачественными, может включать хирургию, облучение и химиотерапию. Также данные методы могут использоваться для уменьшения размера глиом зрительного нерва и контроля болезни. Некоторые костные аномалии, такие как сколиоз, могут быть исправлены хирургическим путем.

Лечение других состояний, связанных с нейрофиброматозом, направлено на управление или облегчение симптомов. Головная боль и судороги лечатся с помощью лекарств. Дети с данной патологией имеют высокий риск получения инвалидности, поэтому они должны проходить тщательное неврологическое обследование перед поступлением в школу, а также тесты для оценки вербальных и пространственных навыков.

Проведено клиническое наблюдение. Пациент Артем Р. Дата рождения 19.11.2012 г. Рожден от 2-й беременности (первая беременность – медицинский аборт) на фоне угрозы прерывания и анемии. Мать Rh(–), отец Rh(+) без титра антител. Роды I срочные в 39 недель. В родах церебральная ишемия I степени, кефалогематома правой теменной области. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Раннее физическое и психомоторное развитие соответствовало возрасту. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Наблюдался неврологом с диагнозом: перинатальная энцефалопатия, синдром тонусных нарушений. Привит по Национальному календарю. ОРВИ 2–3 раза в год. Семейный анамнез не отягощен.

После травмы 30.01.2017 г. в возрасте 4 лет 2 месяцев ребенок ударился головой, сознания не терял, утром следующего дня возникла однократная рвота. К врачу не обращались, самочувствие не страдало. Через 2 недели появились жалобы на головную боль и головокружение. Обратились к невропатологу, была проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, выявлены признаки супрацеллярного объемного образования справа, гидроцефальный синдром. 02.03.2017 г. проведена магнитно-резонансная томография с контрастом (МРТ+КУ) головного мозга, обнаружена опухоль хиазмы и зрительных трактов, окклюзивная гидроцефалия.

07.04.2017 г. госпитализирован в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Москва. При осмотре диагностированы единичные пятна цвета кофе с молоком размером 3–5 мм на груди, животе, приподнимающиеся над поверхностью кожи. При МРТ обследовании обнаружены объемные образования базальных отделов справа, левого миндалевидного тела, зрительных нервов и хиазмы, и структурные изменения полушарий мозжечка, вероятно, глиомы.

Оперирован 12.04.2017 г. в 4 года 5 месяцев, произведено частичное удаление опухоли правого зрительного бугра с электрофизиологическим контролем. Гистологическое исследование от 19.04.2017 г. – пилоидная астроцитома WHO Grade I. Послеоперационный период протекал без осложнений, нарастание неврологической симптоматики не наблюдалось.

В 4 года 9 месяцев отмечено прогрессирование мышечной слабости больше слева, снижение остроты зрения, появление множественных пятен цвета кофе с молоком. В сентябре 2017 г. при контроле МРТ выявлен рост опухоли правого зрительного бугра.

30.10.2017 г. повторно госпитализирован в ФГАУ «НМИЦН имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Москва. Консультирован эндокринологом: вес – 28,8 кг, рост – 122 см, тестикулы – 4 мл. Гормоны крови: лютеинизирующий (ЛГ) – 0,09 мМЕ/л, фолликулостимулирующий (ФСГ) – 1,89 мМЕ/л, тестостерон – 0,419 нмоль/л. Костный возраст соответствовал 5 годам. Диагноз: Преждевременное половое развитие. Рекомендовано динамическое наблюдение.

При МРТ головного мозга без и с КУ от 31.10.2017 г. в области хиазмы определялись 2 образования размером 14 × 9,8 и 12 × 8,5 мм, которые неоднородно накапливали контрастное вещество. По сравнению с МРТ от 02.03.2017 г. размеры образования уменьшились. В области базальных ядер справа определялось образование размерами 23 × 18 × 23,5 мм, в динамике размеры образования уменьшились. В проекции правой ножки мозга определялось образование размерами 22 × 22 × 23,5 мм, размеры в динамике увеличились. В надгиппокомпальной области слева определялось зона повышенного сигнала размерами 18,5 × 17,5 × 23,3 мм, в динамике размеры увеличились.

24.10.2017 г. осмотрен окулистом: ОD-0,015, ОS-0,07; частичная атрофия зрительных нервов, анизокория, сходящееся содружественное косоглазие, слабость конвергенции.

01.11.2017 г. повторно консультирован нейроонкологом, заключение: с учетом установленного диагноза и локализации опухоли, снижения зрительных функций рекомендовано проведение полихимиотерапии (ПХТ): карбоплатин 550 мг/м2 и винкристин 1,5 мг/м2 1 раз в 7–10 дней длительно.

08.11.2017 г. наблюдалось ухудшение состояния в виде нарастания слабости в левых конечностях, общей слабости, появление головных болей – данная симптоматика появилась остро после прыжков на батуте, была назначена дегидратационная терапия. На фоне лечения отмечено ухудшение состояния: головная боль, снижение уровня сознания, левосторонний гемипарез, увеличение степени атаксии, ухудшение зрения, нарушение глотания. На МРТ от 08.12.2017 г. – увеличение опухоли правого зрительного бугра, нарастание окклюзионной гидроцефалии, с признаками грубой компрессии третьего желудочка.

25.12.2017 г. проведено удаление опухоли правой ножки среднего мозга с физиологическим мониторингом. Гистологически – пилоидная астроцитома WHO Grade I. В послеоперационном периоде состояние стабильное, недостаточность n. oculomotorius справа, парез n. facialis слева, псевдобульбарная симптоматика. Рекомендовано продолжить полихимиотерапию.

В 5 лет 4 месяца состояние вновь ухудшилось: стали более выражены проявления левостороннего гемипареза, однократная рвота, усиление головной боли – данная симптоматика появилась остро, после прыжков на батуте. Проводилась консервативная дегидратационная терапия. Улучшения не отмечалось. При контроле МРТ головного мозга выявлена субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области с компрессией прилежащих отделов мозга. Консультирован нейрохирургом, диагноз: хроническая субдуральная гематома справа, рекомендовано оперативное лечение.

20.03.2018 г. выполнена костно-пластическая трепанация черепа справа, с удалением хронической субдуральной гематомы. После проведения операции состояние не улучшилось. Отмечалась дизартрия, асимметрия лица (сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта, ограничение его подвижности; птоз верхнего века справа), мидриаз, анизокория (ОД > ОS), ограничение движения глазных яблок вверх, вправо, влево; снижение мышечной силы на фоне повышения мышечного тонуса слева; ограничение объема активных движений в левых конечностях, больше в руке; повышение периостальных и сухожильных рефлексов S > D; координаторные пробы неудовлетворительные слева; атаксия. Кожные покровы со множественными пятнами цвета кофе с молоком.

04.04.2018 г. выявлено значительное увеличение показателей гормонального профиля: ЛГ – 2,7 мМЕ/л, ФСГ – 8,6 мМЕ/л, тестостерон – 7,4 нмоль/л. Костный возраст – 7–7,5 лет. Проведена проба с диферелином, высокие подъемы ЛГ свидетельствовали о пубертатном характере гонадотропной секреции; максимальный выброс ЛГ – 23 мМЕ/мл, ФСГ – 24 мМЕ/мл. Половое развитие по Таннеру: тестикулы – 6 мл. Вес – 29,2 кг, рост – 123 см. Диагноз: Е30.1 Центральное преждевременное половое развитие.

Диагноз: Основной: С71.8. Пилоидная астроцитома хиазмы и зрительных трактов. Состояние после частичного удаления опухоли правой ножки среднего мозга (12.04.2017). Продолженный рост опухоли. Состояние после ПХТ. Состояние после удаления опухоли правой ножки среднего мозга с физиологическим мониторингом (25.12.2017). Состояние после ПХТ. Состояние после оперативного лечения по поводу хронической субдуральной гематомы справа, осложненной дислокационным синдромом (20.03.2018 г.). Состояние в процессе ПХТ.

Осложнения: Частичная атрофия дисков зрительных нервов. Анизокория. Сходящееся содружественное косоглазие. Слабость конвергенции. Парез лицевого нерва слева. Левосторонний гемипарез. Окклюзионная гидроцефалия.

Сопутствующие заболевания: Преждевременное половое развитие, изосексуальное, центрального генеза. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени.

Фоновый диагноз: Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена).

В 5 лет 10 месяцев на фоне лечения при проведении контрольных исследований выявлено снижение показателей гормонального профиля ЛГ – 0,4 мМЕ/л (было 2,7), тестостерон – 1,0 нмоль/Л (было 7,4). МРТ-картина головного мозга, несмотря на постоянно проводимую ПХТ, претерпела незначительные изменения: некоторое уменьшение размеров образования в базальных ядрах справа, сохранились объемные образования в области хиазмы зрительных трактов надгиппокампальной области и правой ножки среднего мозга.

В 6 лет в связи с аллергической реакцией на карбопластин рекомендовано провести 10 циклов ПХТ по протоколу SIOP LGG 2004 (версия 2010) препаратами: винкристин 1,5 мг/м2; цисплатин 30 мг/м2; циклофосфамид 1500 мг/м2.

С ноября 2018 г. получает диферелин 3,75 мг 1 раз в 4 недели либо 11, 25 мг 1 раз в 12 недель, длительно, постоянно.

До 7 лет 4 месяцев получил 9 курсов ПХТ 2-й линии. При комплексном обследовании данных за продолженный рост и диссеменацию опухоли не выявлено. ЯМРТ головного мозга от 07.11.2019 г. свидетельствует об уменьшении размеров объемных образований в области хиазмы (справа – 7,0 × 7,0 × 2,0 мм, слева – 8,0 × 11,0 × 7,0 мм). Офтальмологический и неврологический статус без отрицательной динамики.

Отмечается стабилизация клинических проявлений болезни. С учетом объем проведенной терапии и достигнутого эффекта рекомендовано лечение завершить и проводить динамическое наблюдение.

Заключение

Особенностью проявлений данного клинического случая является отсутствие отягощенности семейного анамнеза; сочетание кожных проявлений, множественных поражений нервной системы, осложнившихся хронической субдуральной гематомой, эндокринных нарушений и внекожных проявлений (глазные симптомы, нарушение слуха и речи); отсутствие существенной положительной динамики, несмотря на неоднократно проводимое хирургическое лечение и длительную полиохимиотерапию. Несмотря на стабилизацию клинических проявлений болезни, у данного пациента имеется неблагоприятный прогноз с возможным прогрессированием патологического процесса.

Для раннего клинического выявления больных НФI, с использованием для этой цели диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу, преемственности ведения и проведения адекватных мер первичной и вторичной профилактики осложнений НФI важно знание данной патологии врачами первичного звена здравоохранения, включая врачей-педиатров, участковых и семейных врачей, неврологов, дерматологов, офтальмологов и хирургов.

Источник: Случай нейрофиброматоза I типа с астроцитомой головного мозга в практике педиатра

Бучкова Т.Н., Зрячкин Н.И., Чеботарева Г.И., Тихненко О.В.

Вестник ВолгГМУ №3 2020 (75)

Метки: клинический случай, научные исследования

12.10.2020