Оценка высших психических функций при идиопатических (генетических) генерализованных эпилепсиях
Сотрудники «Казанского (Приволжского) федерального университета», Казанской государственной медицинской академии – филиал ФГБОУ ДПО и «Казанского государственного медицинского университета» представили литературный обзор, посвященной влиянию идиопатических (генетических) генерализованных форм эпилепсии на высшие психические функции.
Идиопатические генерализованные эпилепсии – группа эпилепсий генетического происхождения, при которых возникают только первично-генерализованные припадки. Согласно современной классификации Международной противоэпилептической лиги к ним относятся 4 формы: детская, абсансная, юношеская абсансная, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными припадками. Идиопатические генерализованные эпилепсии – формы эпилепсии, распространенные в популяции (15–20% всех случаев согласно эпидемиологическим данным).
В последние годы оценка состояния высших психических функций при идиопатических эпилепсиях привлекает особое внимание исследователей. С одной стороны, это важно для понимания точной клинической картины указанных форм эпилепсий и фенотипических особенностей больных, с другой стороны, осведомленность о наличии проблем с высшими психическими функциями необходима для выстраивания траектории в образовании и профессиональной ориентации пациентов. Традиционно считается, что влияние самого заболевания на когнитивные способности при идиопатических формах минимально. Тем не менее сообщается о страдании высших психических функций при данных видах эпилепсии. Например, M.H. Jeong и соавт. приводят данные, согласно которым слухоречевая память у детей с идиопатическими генерализованными эпилепсиями страдает в большей степени, чем у детей с фокальными эпилепсиями, причем эти показатели существенно хуже в группе детей, у которых дополнительно выявлен синдром дефицита внимания. О дефиците кратковременной слухоречевой памяти у детей с идиопатическими формами генерализованных эпилепсий по сравнению с детьми с фокальными формами и снижением скорости психомоторных реакций сообщают также V.V. Bhise и соавт.,S.J. You и соавт. и др.
Вместе с тем результаты подобных исследований часто неоднозначны, так как характер и степень дисфункции варьируют в зависимости от выборки пациентов (она обычно либо мала, например, либо неравномерна) и методологии, используемой в отдельных исследованиях. Кроме того, в опубликованных трудах часто отсутствуют контрольные группы; авторы не пытаются разделять действие самой эпилепсии и влияние противоэпилептических препаратов. Практически не представлены сравнительные исследования по формам идиопатических генерализованных эпилепсий.
Считается, что когнитивная дисфункция при идиопатических эпилепсиях имеет мультифакторный характер, при этом ее происхождение остается не до конца изученным. К причинам возникновения когнитивного дефицита относят такие нейробиологические факторы, как длительность заболевания, влияние перенесенных эпилептических припадков, кумулятивный характер повторных припадков; сюда же можно отнести побочные эффекты противоэпилептических препаратов, эпилептиформные изменения и сопутствующие психопатологические заболевания. Анализ показал, что наиболее весомым фактором, влияющим на высшие психические функции пациентов с эпилепсией, являются повторные генерализованные тонико-клонические припадки.
Согласно метаанализу A. Loughman и соавт. у пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями IQ менее 70 ед. наблюдается приблизительно у 9% по сравнению с общей популяцией, где такой показатель имеется у 2%. Уровень IQ в «пограничном» диапазоне (70–80) отмечается в среднем у 16% пациентов по сравнению с 7% у населения. Следовательно, совокупный показатель интеллектуальных нарушений вместе с «пограничными» когнитивными способностями у больных с этими формами эпилепсий составляет 25% (это более чем в 2 раза превышает подобные проблемы среди населения в целом), что иллюстрирует потребность в образовательном вмешательстве в данной группе пациентов. Недостатки в образовательном процессе могут привести к увеличению риска вторичных расстройств психологической адаптации с присоединением последующих социальных и профессиональных сложностей.
Анализ существующих источников позволяет выделить наиболее часто упоминаемые виды когнитивного снижения при идиопатических генерализованных эпилепсиях: нарушения памяти, нарушения управляющих функций, дефицит зрительно-пространственного гнозиса, речевые расстройства. При этом необходимо отметить, что имеющаяся информация по памяти и зрительно-пространственному гнозису более чем противоречива.
Речевые расстройства у пациентов данной категории упоминаются практически во всех исследованиях, но системного характера описываемый дефицит, как правило, не носит. Упоминаются в основном слабость слухоречевого гнозиса, проблемы с вербальным мышлением при необходимости обработки сложных категорий (категориальные обобщения, родовидовая систематизация, нарушение формирования причинно-следственных связей), наличие парафазий, нарушения письма и чтения). Спектр специфических нарушений речи, рассматриваемых в статьях, настолько широк и неоднороден, что заслуживает отдельного подробного обзора, равно как и инструментарий, который используется для оценки речевого статуса.
Нарушения памяти представляют собой наиболее распространенные клинические жалобы у пациентов с эпилепсией. Тем не менее исследования как у взрослых, так и у детей с идиопатическими генерализованными эпилепсиями часто демонстрируют парадоксальное явление, когда клинические жалобы на нарушение памяти не коррелируют с результатами нейрокогнитивного тестирования. Обычно нарушение памяти ассоциируется с фокальной височной эпилепсией, так как она часто связана с поражением гиппокампа. Предполагается, что формирование долговременной памяти требует процесса консолидации, который может занять не только несколько часов или дней, но даже месяцев. Установлено, что формирование долговременной памяти требует взаимодействия между медиальной височной и неокортикальной сетями, которое может быть нарушено повторными припадками. Из этого следует, что не только структурное поражение гиппокампа может влиять на нарушение долговременной памяти у больных эпилепсией, но и, например, повторные генерализованные тонико-клонические припадки, которые возникают у пациентов с генетическими генерализованными эпилепсиями, вызывая функциональное нарушение связей гиппокампальной зоны с неокортексными сетями.
Tulving, вслед за ним M.C. Duff и соавт. подчеркивают важность разделения вербальной и невербальной памяти. Отдельно необходимо выделить оперативную память – систему, которая обеспечивает кратковременное хранение недавно полученной информации и управление ею. Модель рабочей памяти A. Baddeley подразумевает две отдельные подсистемы для начальной обработки и кратковременного хранения информации: визуально-пространственная фиксация невербальной информации и фонологическое восприятие вербальной информации. Это временный буфер, куда добавляется новый элемент для запоминания; информация хранится в многомерном коде и имеет решающее значение для долгосрочного обучения. Оперативная память тесно связана с управляющими функциями, к которым – по совокупным данным разных классификаций – относятся контроль внимания, программирование и регуляция произвольных действий и движений, когнитивное торможение, скорость обработки информации, адекватность окружающей обстановке, когнитивная гибкость. Эффективность управляющих функций зависит от работы префронтальных зон коры головного мозга. Наблюдаемый у пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями стойкий дефицит скорости обработки информации свидетельствует о диффузном когнитивном снижении, которое с точки зрения патофизиологии можно ожидать от этих эпилепсий ввиду генерализованного характера эпилептиформной активности. Кроме того, индивидуальный профиль развития личности, сопутствующие расстройства настроения или тревожные расстройства и терапия противоэпилептическими препаратами вместе с образовательными и социальными возможностями также могут влиять на формирование когнитивного дефицита.
Взгляды на особенности зрительно-пространственного гнозиса у пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями различны. Зрительно-пространственное мышление обеспечивает создание пространственных образов, использование их для решения практических и творческих задач. Согласно анализу исследований, проведенных у детей и подростков с различными формами данной группы эпилепсий, зрительно-пространственное мышление чаще всего у пациентов не страдает. В частности, в работах E. D’Agati и соавт., D. Cheng и соавт. не обнаружены различия в результатах тестов на визуально-пространственный гнозис у детей с детской абсансной эпилепсией в сравнении со здоровыми детьми. Однако в других исследованиях снижение зрительно-пространственного гнозиса при идиопатических эпилепсиях все же фиксируется.
Из всех форм данной группы наиболее изучена юношеская миоклоническая эпилепсия, поскольку она распространена в наибольшей степени. Обнаруженные специфические нарушения при ювенильной миоклонической эпилепсии чаще касаются возникающего дефицита управляющих функций (программирования, регуляции и контроля), снижения эффективности абстрактного вербального мышления (способностей к категориальному обобщению) и скорости извлечения единиц из пассивного словарного запаса, наличия персевераций и снижения скорости когнитивной обработки, дефицита вербальной и зрительной памяти и проблем с номинацией.
Анализ исследований, посвященных оценке высших психических функций у пациентов с детской абсансной эпилепсией, показал наличие дефицита во всех когнитивных сферах этих пациентов, за исключением долговременной памяти, где не было значительного различия с контрольными группами. Это свидетельствует о том, что детская абсансная эпилепсия не является когнитивно-доброкачественным синдромом, как считалось ранее. Однако необходимо учитывать, что эта форма абсансной эпилепсии переходит в ремиссию в период полового созревания; таким образом, в отсутствие продолженных проспективных обсервационных исследований прогноз динамики когнитивных функций во взрослой жизни остается неопределенным, так как пациенты уходят из поля наблюдения врача. Не исключено, что наблюдаемый дефицит вызван последствием частых ежедневных абсансов, побочными эффектами противоэпилептических лекарственных средств или базовыми функциональными изменениями в мозговых сетях.
Weglage и соавт. отмечают у этих пациентов сохранность речевых навыков при дефиците памяти, функций программирования и контроля. D. Cheng и соавт. в своем исследовании также подчеркивают, что у детей с пикнолепсией имеется паттерн нейрокогнитивных нарушений, связанный с лобными функциями (дефицит управляющих функций, интеллектуальной гибкости, нарушения внимания), что в результате формирует типичный нейропсихологический профиль пациентов с детской абсансной эпилепсией. Проблемы с иными функциями (пространственное восприятие, обработка речевой информации, кинестетический гнозис) либо вовсе не выявляются, либо же, напротив, выявляются системно, причем значительные, из чего можно сделать вывод о крайней неоднородности результатов и необходимости продолжения исследований в указанной области с более однотипными методологическими подходами к оценке.
Метаанализ, проведенный A. Loughman и соавт.,демонстрирует более низкие оценки показателей развития когнитивных функций у пациентов с идиопатическими формами генерализованных эпилепсий по сравнению со здоровыми участниками исследования по всем критериям, кроме зрительно-пространственного гнозиса, хотя вне данного метаанализа имеются отдельные разрозненные данные и о его дефиците при указанных формах. Неоднородность результатов может быть обусловлена неотъемлемой гетерогенностью клинической выраженности симптоматики либо различием в методологических подходах и выбором недостаточно чувствительного нейропсихологического инструментария для тестирования пациентов этой группы.
Память по результатам метаанализа получилась не самой страдающей функцией, хотя в ряде исследований (например, R.S. Fisher и соавт.) сообщалось, что это наиболее распространенный когнитивный симптом у пациентов с эпилепсией. Вероятно, несоответствие связано с тем, что нарушения рабочей памяти переносятся хуже и более заметны, чем снижение в других когнитивных областях. Кроме того, субъективные ощущения пациентов, выражаемые в жалобах на расстройства памяти, могут быть тесно связаны с настроением, с проявлением тревоги и депрессии, а не быть объективной когнитивной дисфункцией. Можно предположить, что сообщения о субъективных трудностях с памятью отражают не совсем верную оценку когнитивного дефицита и под проблемами с памятью пациенты имеют в виду иные расстройства, которые затрудняются определить.
Заключение
Анализ исследований, посвященных оценке когнитивных функций пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями, свидетельствует о том, что их большинство сосредоточено на юношеской миоклонической эпилепсии, имеются частичные противоречивые данные по детской абсансной форме (от характеристик из разряда «доброкачественная форма» до «страдают все функции, кроме долговременной памяти»). Наименее изученными остаются высшие психические функции у пациентов с юношеской абсансной эпилепсией и эпилепсией с изолированными судорожными припадками. Возможно, это связано с тем, что критерии диагностики указанных форм уточнялись только в последние годы и Международная противоэпилептическая лига в последние десятилетия неоднократно их пересматривала.
Таким образом, при анализе существующих исследований наибольшая степень снижения наблюдалась в следующих показателях: скорость когнитивной обработки (значительный эффект); скорость актуализации словарного запаса; кратковременная / рабочая память (средний и значительный эффекты) и долговременная память (малый и средний эффекты). Суммарная оценка когнитивного статуса больных выявила средний и значительный эффекты идиопатических генерализованных форм эпилепсии. Наличие указанных изменений когнитивных способностей свидетельствует о необходимости развернутой и тонкой оценки нейрокогнитивного статуса у пациентов и последующего их динамического контроля.
Гамирова Р.Г., Горобец Е.А., Есин Р.Г., Гамирова Р.Р., Волгина С.Я.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(5)
Метки: научные исследования, обзор, эпилепсия
27.11.2020