Особенности нутритивного статуса у детей с аллергией к белкам коровьего молока
На сегодняшний день коровье молоко является одним из первых продуктов, которые вводятся в рацион младенца, и, соответственно, одной из первых и наиболее частых причин пищевой аллергии на первом году жизни. Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) представляет собой иммуноопосредованную реакцию, возникающую при употреблении продуктов, содержащих коровье молоко. Разнообразие клинических фенотипов АБКМ, а также различия в согласительных документах о том, считать ли неспецифические симптомы (такие, как плач, срыгивания, колики) симптомами АБКМ, приводят к проблеме как гипо-, так и гипердиагностики данного состояния, а также не соответствующих стандартам рекомендаций по вскармливанию детей с АБКМ. Примерами таких рекомендаций, встречающихся в клинической практике, могут служить назначение гипоаллергенных смесей, смесей на основе молока других млекопитающих детям с АБКМ и перевод ребенка с грудного вскармливания на лечебные смеси. Реальна и обратная проблема – неадекватное исключение молочных продуктов из питания ребенка или матери при грудном вскармливании без подтвержденной АБКМ.
В данной статье рассматриваются особенности эпидемиологии, клинических вариантов и диагностики АБКМ с точки зрения ожидаемых особенностей нутритивного статуса таких детей, а также объединены данные уже имеющихся исследований.
Клинические проявления и особенности диагностики
Разнообразие клинических проявлений АБКМ обусловлено разными видами иммунных реакций, возникающих при употреблении коровьего молока. Клинические проявления АБКМ классифицируются как IgE-зависимые, не-IgE-зависимые и смешанные (IgEи клеточно-опосредованные механизмы). IgE-зависимая АБКМ относится к реакциям гиперчувствительности I типа, клинические симптомы которой обычно проявляются в течение нескольких минут или 1–2 ч после употребления коровьего молока. Диагноз IgE-опосредованной АБКМ ставится на основании сочетания таких симптомов, как крапивница и/или ангионевротический отек с рвотой и/или хрипами вскоре после употребления коровьего молока, и признаков сенсибилизации (наличия специфических IgE). Спектр тяжести клинических симптомов варьируется от легких кожных симптомов до жизнеугрожающей анафилаксии. При этом при IgEопосредованной аллергии поражения кожи встречаются чаще, затем по частоте встречаемости отмечены реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); респираторные симптомы встречаются реже.
Эпидемиология
Оценка реальной распространенности АБКМ затруднена вследствие такого разнообразия клинических фенотипов АБКМ, а также разности диагностических инструментов, используемых для оценки эпидемиологических характеристик АБКМ. Тем не менее следует учитывать данные когортных и отдельных исследований, а также систематических обзоров и метаанализов, посвященных этому вопросу, для понимания прогнозируемой частотыАБКМ. Накопленные знания об эпидемиологии АБКМ позволяют выявить ряд ее важных особенностей. Так, распространенность АБКМ по данным когортных исследований максимально оценивается в 2–3% среди детей в возрасте1–3лет. Наиболее масштабное когортное исследование новорожденных EuroPrevall, в котором диагноз АБКМ был подтвержден «золотым стандартом» – двойным слепым плацебо-контролируемым пищевым тестом, оценило общую распространенность АБКМ в 0,54% с распространенностью от 0 до 1,3% в разных странах . Такое значимое различие в оценке распространенности АБКМ в зависимости от способа диагностики наблюдали и при выполнении метаанализов доступных результатов исследований. R.J. Rona и соавт. сообщили об оценке распространенности АБКМ, по результатам исследований, основанных на отчетах пациентов с подозрением на аллергию, в диапазоне от 1,2 до 17%; в тех исследованиях, которые использовали для подтверждения диагноза только прик-тесты, – от 0,2 до 2,5%, только sIgE – от 2 до 9%; в исследованиях, принимающих во внимание наличие симптомов и сенсибилизации (прик-тест ≥3 мм или sIgE ≥0,35 кЕд/л) – в диапазоне от 0 до 2,0%; а в исследованиях, основанных на пищевых провокационных пробах, – в диапазоне от 0 до 3,0% .
Естественное течение аллергии к белкам коровьего молока
Большинство исследователей соглашаются с тем, что АБКМ имеет тенденцию к естественному разрешению более чем в 50% случаев, особенно это касается не-IgE-опосредованной АБКМ. Отсутствие своевременной диагностики разрешения может привести к ненужному исключению коровьего молока с негативными последствиями для питания и роста. В исследовании с участием шведских школьников в возрасте 12 лет только 3% тех, кто страдал аллергией на молоко и сообщил о полном исключении коровьего молока (n = 87), имели IgE-опосредованную АБКМ, подтвержденную двойной слепой плацебо-контролируемой провокационной пробой, и 32% (n = 28) имели разрешение аллергии. Это демонстрирует необходимость стандартизации последующих оценок развития толерантности как для популяционных моделей, так и для решения вопросов управления АБКМ у отдельного пациента. Не-IgE-опосредованная АБКМ связана с более высокой скоростью формирования толерантности, чем IgE-опосредованная АБКМ. Например, в EuroPrevall у 100% пациентов с не-IgE-опосредованной АБКМ развилась толерантность в течение 1 года (по сравнению с 57% пациентов с IgE-опосредованной АБКМ).
Таким образом, обеспечение адекватного нутритивного статуса – важнейшая задача педиатра в лечении ребенка с АБКМ. Ключевым фактором для предотвращения задержки физического развития является своевременная диагностика, которая, наряду с выбором эффективной стратегии диетотерапии, позволяет достичь быстрого купирования симптомов. Сохранение грудного вскармливания в раннем возрасте необходимо в максимально возможном объеме при строгой элиминационной диете матери. При невозможности грудного вскармливания стратегия диетотерапии основана на адекватной и рациональной диетотерапии с использованием высокогидролизных или аминокислотных смесей.
Источник: Захарова И.Н., Симакова М.А. Особенности нутритивного статуса у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Практика педиатра 2021;(2):16–22.
Метки: аллергия, научные исследования, нутрициология, педиатрия
21.09.2021