Острое повреждение почек у недоношенных новорожденных

Прогресс медицинских технологий в лечении и выхаживании новорожденных, в том числе родившихся с крайней степенью незрелости, позволил добиться значительных успехов в улучшении их выживаемости. Между тем большинство наиболее тяжелых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), которые развивают полиорганную недостаточность, в том числе имеют острое повреждение почек (ОПП). ОПП у новорожденных — это полиэтиологичный синдром, характеризующийся резким снижением почечных функций, приводящим к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

Этиология, патогенез и факторы риска развития острого повреждения почек у новорожденных

Недоношенность признана независимым фактором риска развития ОПП за счет неполного нефрогенеза и низкого числа нефронов. В первые дни после рождения недоношенные новорожденные подвергаются более высокому риску развития ОПП в связи с высоким сопротивлением в почечных сосудах, низкой скоростью клубочковой фильтрации, высокой активностью ренина плазмы, сниженной межкортикальной перфузией и недостаточной реабсорбцией натрия в проксимальных канальцах. Было обнаружено, что у недоношенных новорожденных наблюдаются ускоренное созревание почек, более высокий процент морфологически аномальных клубочков, больший объем клубочков и меньшее количество функциональных нефронов, что повышает уязвимость почек к повреждающим факторам.

Наиболее частой причиной токсического лекарственного повреждения почек у новорожденных является применение аминогликозидов и ванкомицина.Аминогликозиды вызывают повреждение эпителия канальцев за счет ингибирования лизосомальной фосфолипазы. Они также могут вызывать внутрипочечную вазоконстрикцию и локальное сокращение гломерулярных и мезангиальных клеток. Ванкомицин оказывает окислительное действие на клетки проксимальных почечных канальцев, изменяя энергозависимую функцию почечной реабсорбции клеток проксимального канальца, нарушая функцию митохондрий.

Диагностика острого повреждения почек у новорожденных

Проявления ОПП у новорожденных редко бывают изолированными. Большинство пациентов с ОПП находятся в критическом состоянии и наблюдаются в ОРИТН, первоначально у них на первый план выступают симптомы поражения других систем: дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, изменения со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечные расстройства, метаболические нарушения.

Для ОПП, протекающего с олигурией, характерно развитие симптомов гипергидратации на фоне снижения скорости диуреза: периферические отеки, отек легких, асцит, гидроторакс, гидроперикард, отек мозга. Олигурическая стадия может переходить в стадию полиурии, при которой диурез превышает норму, отеки уменьшаются, снижается масса тела, постепенно начинает снижаться азотемия, могут развиваться гипокалиемия и гипонатриемия. В анализах мочи отмечается протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, что связано с выведением поврежденного эпителия канальцев.

У новорожденных может наблюдаться неолигурический вариант ОПП при сохранном или умеренно сниженном диурезе. К традиционным показателям функции почек относятся скорость диуреза и концентрация сывороточного креатинина. Их оценка имеет свои особенности у новорожденных и недоношенных детей. Один из важнейших аспектов понимания ОПП у недоношенных новорожденных — вариабельность уровня сывороточного креатинина у детей разного гестационного и постконцептуального возраста

Инструментальные методы используются для определения размеров, структуры почек и мочевыводящих путей, диагностики врожденных аномалий. С помощью допплерографического исследования диагностируют изменения почечного кровотока, тромбозы почечных сосудов. Однако оценить такой важный показатель, как количественная характеристика нефронов, в клинической практике пока затруднительно. В ряде исследований обращается внимание на уменьшение объема почек у детей, рожденных преждевременно. С одной стороны, уменьшение размеров почек может отражать недостаточное количество нефронов, с другой — нормальные размеры почек не являются показателем достаточного количества нефронов, так как почки могут расти за счет увеличения интерстициальной массы, компенсаторной гипертрофии клубочков и канальцев. Следовательно, определение размеров почек для оценки количества нефронов недостаточно информативно.

Ведение новорожденных с острым повреждением почек

Профилактика ОПП у новорожденных заключается в своевременной коррекции гипоксемии, поддержании адекватной гемодинамики и минимизации применения нефротоксичных препаратов. При обструктивных уропатиях важное значение имеет своевременная и адекватная хирургическая тактика. При всех формах ОПП необходимы поддержание нормального водного и электролитного баланса, отмена нефротоксичных препаратов и уменьшение доз лекарственных средств, метаболизм которых нарушается при почечной недостаточности.

У новорожденных с ОПП важно тщательно контролировать уровень калия в крови. При развитии острой гиперкалиемии рекомендуется немедленная отмена калийсодержащих препаратов, введение препаратов кальция для стабилизации работы сердца и петлевых диуретиков.

Прогноз исхода ОПП у новорожденных зависит от этиологии заболевания и гестационного возраста. Несмотря на проводимое лечение от 25 до 50% новорожденных с ОПП умирают, а у оставшихся в живых возникают долгосрочные проблемы.

Таким образом, у новорожденных, особенно недоношенных, нередко различная патология неонатального периода осложняется развитием ОПП, утяжеляющего течение заболевания и ухудшающего его прогноз. Ранняя диагностика ОПП имеет определенные трудности, так как при использовании общепризнанных методов диагностики (концентрации сывороточного креатинина) она запаздывает. Наибольшие вопросы остаются по критериям диагностики ОПП у глубоконедоношенных детей. Необходимы дальнейшие исследования для определения информативных маркеров развития ОПП у новорожденных, уточнения тактики ведения с учетом особенностей неонатального периода, а также профилактики ОПП у недоношенных детей.

Источник: Деревягина О.С., Нароган М.В., Пекарева Н.А. Острое повреждение почек у недоношенных новорожденных (обзор литературы). Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 1. С. 42-49.

Метки: генетика, научные исследования, неонатология

22.09.2021