Стеатогепатит у детей с ожирением

Стеатогепатит представляет собой стеатоз печени с воспалением и в некоторых случаях с баллонной дегенерацией гепатоцитов и фиброзом. Стеатогепатит является одной из форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая включает широкий спектр состояний: от неалкогольного стеатоза (НАС) — отложения жира в печени более 5% от массы паренхимы без признаков повреждения гепатоцитов до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), прогрессирующего с развитием фиброза, цирроза и у некоторых больных — гепатоцеллюлярной карциномы.

Распространенность стеатогепатита в детской популяции, по разным данным, сильно варьирует. Так, в рекомендациях Северо-Американского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (NASPGHAN) указано, что гипертрансаминаземия встречается у 29–38% детей в возрасте 2–4 лет с ожирением. По данным A. Sahota и соавт., НАСГ был обнаружен у 12% детей с ожирением и избыточной массой тела.

Гистологическое исследование

Биопсия печени — исследование для диагностики и дифференциальной диагностики стеатоза и стеатогепатита и исключения других заболеваний, рекомендованное ESPGHAN и называемое в консенсусе эталонным . Гистологическими признаками НАСГ являются наличие гепатоцитов с жировыми макровезикулами и смещенным к мембране ядром, изменение гепатоцитов по типу баллонной дегенерации, смешанное воспаление в печеночных дольках. Также при исследовании биоптатов печени могут отмечаться, но не являются обязательными при морфологической диагностике НАСГ перисинусоидально-перицеллюлярный фиброз наряду с мегамитохондриями, ацидофильные тела и гликогенизированные ядра. Биопсия печени не может широко применяться из-за инвазивности и угрозы развития осложнений, как у взрослых, так и у детей. Конкретных рекомендаций по отбору детей для этого исследования в международных рекомендациях нет, по сути, оно показано всем больным с НАСГ.

Инструментальная визуализация

В инструментальной диагностике НАЖБП ESPGHAN (2012) рекомендует использовать ультрасонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, фибросканирование печени,  которые целесообразны и при НАСГ, прежде всего для выявления имеющегося вместе с воспалением фиброза печеночной ткани. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) является методом качественной оценки состояния ткани печени, доступным в большинстве лечебных учреждений. Чувствитель ность УЗИ в отношении выявления изменений печени при НАЖБП составляет 60–96%, специфичность — 84–100%. Не вызывает сомнений, что результаты УЗИ-диагностики зависят от аппарата и навыков врача, выполняющего исследование. Однако данный метод является достаточно быстрым для диагностики поражения печени — длительность проведения исследования составляет около 20 мин. Порог выявления изменений паренхимы печени при УЗИ у пациентов с НАЖБП — наличие жировой инфильтрации 20% гепатоцитов

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет качественно и количественно оценить жировую инфильтрацию печени. Метод является широкодоступным, но пока еще относительно дорогим. Оценка плотности печени происходит в режиме Т1. Чувствительность метода в отношении выявления изменений печени при НАЖБП составляет 100%, специфичность — 90,4%. Для проведения МРТ необходимо 10–15 мин. Вместе с тем МРТ имеет ряд противопоказаний: наличие в теле пациента металлических элементов, а также избыточная масса тела, на которую не рассчитан укладочный стол.

Терапия

В настоящее время основными способами лечения детей с НАСГ, как и с другими формами НАЖБП, являются гипокалорийная диета и физическая активность, нацеленные на коррекцию избыточной массы тела или ожирения. Модификация образа жизни с изменением рациона питания и повышением физической активности рекомендуется в качестве первой линии терапии для всех детей с НАЖБП/НАСГ. Также показано ограничение потребления сладких напитков.

С самого начала важно подчеркнуть, что NASPGHAN (2017)  не рекомендует использовать для лечения пациентов с НАЖБП/НАСГ какие-либо лекарственные средства и пищевые добавки.

В экспериментальных исследованиях на мышах с НАЖБП было показано, что метформин купирует гепатомегалию, стеатоз и нарушения активности аминотрансферазы, что подтверждалось результатами и некоторых клинических исследований. Однако в последующем в более строгих клинических исследованиях уменьшения гистологических изменений печени у пациентов с НАЖБП на фоне терапии метформином выявлено не было.

Заключение

НАСГ, как и другие формы НАЖБП, является распространенной патологией детского возраста, что связано с неуклонным ростом в популяции числа детей с избыточной массой тела и ожирением. К сожалению, из-за современных тенденций питания и малоподвижного образа  жизни в ближайшей перспективе снижения заболеваемости НАЖБП ожидать не приходится. Точные причины и патогенетические механизмы прогрессирования стеатогепатоза в стеатогепатит окончательно не ясны. Однако не вызывает сомнений, что рецидивирующие или персистирующие некротические и воспалительные изменения в печени со временем приведут к фиброзу.

Выявление поражения печени у детей с избыточной массой тела или ожирением должно стать для родителей, самого ребенка, врачей-педиатров и других специалистов дополнительным мотивирующим фактором по активизации усилий для изменения образа жизни пациента. Это основной и эффективный способ лечения НАСГ и в целом НАЖБП, а назначение гепатопротекторов, антиоксидантов длительными курсами служит дополнением, которое может замедлить прогрессирование патологического процесса в печени.

Источник:

Звягин А.А., Фатеева Н.Ю., Чубаров Т.В., Жданова О.А.

Стеатогепатит у детей с ожирением.

Вопросы современной педиатрии. 2021;20(3):238-244.

Метки: научные исследования, обзор

08.10.2021